導(dǎo)讀

幽門螺桿菌感染是一種感染性疾病，全球感染率高達(dá)50%?！?022中國(guó)幽門螺桿菌感染治療指南》是對(duì)2018年發(fā)布的H.pylori感染處理專家共識(shí)意見的更新，共形成了12項(xiàng)幽門螺桿菌感染治療建議。

1. 是否應(yīng)將鉍劑四聯(lián)方案作為H.pylori感染初次和再次根除治療方案？

推薦意見：建議在H.pylori感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案，療程為14 d(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量)。除了質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和鉍劑，推薦的抗生素組合見表3(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量)。

實(shí)施建議：①含四環(huán)素和甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案在某些患者中會(huì)引起明顯不良反應(yīng)，建議使用前與患者充分溝通。②在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區(qū)，或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者，推測(cè)可能存在難以根除的情況時(shí)，可酌情使用含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案，推薦的抗生素組合包括阿莫西林1.0 g、2次/d聯(lián)合呋喃唑酮100 mg、2次/d；四環(huán)素500 mg、3~4次/d聯(lián)合呋喃唑酮100 mg、2次/d。

2. H.pylori感染初次和再次根除治療應(yīng)推薦高劑量雙聯(lián)方案還是鉍劑四聯(lián)方案？

推薦意見：鉍劑四聯(lián)方案和高劑量雙聯(lián)方案均可用于H.pylori感染初次和再次根除治療(弱推薦，低質(zhì)量)。

3. 在鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦雙倍劑量PPI根除治療H.pylori感染？

推薦意見：在鉍劑四聯(lián)方案中，不推薦常規(guī)使用雙倍劑量PPI根除治療H.pylori感染(弱推薦，中等質(zhì)量)。

實(shí)施建議：細(xì)胞色素P450(CYP)2C19基因檢測(cè)證實(shí)為PPI快代謝型時(shí)，在鉍劑四聯(lián)方案中可考慮使用雙倍劑量PPI。約40%的中國(guó)人屬于PPI快代謝型，理論上這些患者可從強(qiáng)化的胃酸抑制治療中受益。

4. 相對(duì)于含PPI的鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦含鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(P-CAB)的鉍劑四聯(lián)方案？

推薦意見：對(duì)于含PPI的鉍劑四聯(lián)方案和含P-CAB的鉍劑四聯(lián)方案，均被推薦作為H.pylori感染初次和再次根除治療方案(弱推薦，低質(zhì)量)。

實(shí)施建議：使用鉍劑四聯(lián)方案根除治療H.pylori感染時(shí)，PPI的用法見表3"注"中的說(shuō)明；P-CAB的用法為伏諾拉生20 mg、2次/d。

5.H.pylori感染經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，是否推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整根除治療方案？

推薦意見：在經(jīng)驗(yàn)性治療H.pylori感染時(shí)，推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整H.pylori感染初次和再次根除治療方案(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量)。

實(shí)施建議：通過患者回憶獲取的抗生素用藥史信息可能不可靠，應(yīng)盡量獲取患者的書面或電子病歷記錄。

6. 在H.pylori感染者中，相對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性根除治療，是否推薦抗生素藥敏試驗(yàn)(AST)檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化根除治療方案？

推薦意見：不建議在初次根除治療中常規(guī)進(jìn)行AST(弱推薦，中等質(zhì)量)，但鼓勵(lì)在補(bǔ)救治療中實(shí)施AST。

7. 在初次和再次根除治療H.pylori感染的鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦聯(lián)合中藥治療？

推薦意見：建議以下情況考慮鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合某些中藥治療(有條件推薦，低質(zhì)量)：①在鉍劑四聯(lián)方案低根除率地區(qū)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療；②患者存在難治性H.pylori感染。此外，在鉍劑過敏或無(wú)法獲取、存在明顯不良反應(yīng)時(shí)，可考慮用某些中藥替代鉍劑四聯(lián)方案中的鉍劑。

實(shí)施建議：鉍劑四聯(lián)方案加用以下中藥可能提高根除率，治療后序貫應(yīng)用荊花胃康膠丸(160 mg、3次/d或240 mg、2次/d，療程為3~4周)或半夏瀉心湯，或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑。應(yīng)用上述方劑替代鉍劑可達(dá)到與鉍劑四聯(lián)方案相近的根除率。

8. 在初次和再次根除治療H.pylori感染的鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦聯(lián)合益生菌治療？

推薦意見：在腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者中，建議在H.pylori感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療(有條件推薦，中等質(zhì)量)。

實(shí)施建議：在不考慮費(fèi)用和方案復(fù)雜性的前提下，益生菌可用于腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者，如功能性腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征和長(zhǎng)期使用抗生素的患者。指南制定組（GDG）建議在根除治療之前和期間服用含有乳桿菌的混合菌株至少2周。

9. 在H.pylori感染者中，相對(duì)于鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療？

推薦意見：在H.pylori感染初次和再次根除治療中，現(xiàn)有研究證據(jù)雖不支持但也不反對(duì)三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療(無(wú)推薦，極低質(zhì)量)。

10.相對(duì)于鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑用于H.pylori感染初次和再次根除治療？

推薦意見：在H.pylori感染初次和再次根除治療中，不建議使用三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療(弱推薦，專家共識(shí))。

11. 在難治性H.pylori感染的根除治療中，推薦使用什么治療方案？

推薦意見：對(duì)于難治性H.pylori感染，建議①使用鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性根除治療，除了PPI和鉍劑，推薦使用表4中的抗生素組合；②有條件的情況下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和AST指導(dǎo)下的個(gè)體化治療(弱推薦，專家共識(shí))。

實(shí)施建議：①除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐藥和基因耐藥缺乏較好的一致性；我國(guó)大多數(shù)難治性H.pylori感染已對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星耐藥，因此，在難治性H.pylori感染者中進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)的價(jià)值有限。②考慮到當(dāng)?shù)氐呐R床特征(如耐藥情況、臨床藥物可及性等)，在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案時(shí)，GDG建議采用表4中的抗生素組合和劑量，并盡量避免重復(fù)使用以前用過的抗生素。③對(duì)于PPI快代謝型者，可考慮增加PPI劑量或用P-CAB替代PPI。④不建議使用含利福布汀的根除治療方案，因?yàn)橛锌赡苓M(jìn)一步加劇結(jié)核病的耐藥形勢(shì)，而且目前尚缺乏我國(guó)的研究證據(jù)。⑤在難治性H.pylori感染者中，半合成四環(huán)素(如米諾環(huán)素)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。

12. 在青霉素過敏的H.pylori感染者中，推薦使用什么根除治療方案？

推薦意見：對(duì)于青霉素過敏的H.pylori感染者，建議使用含四環(huán)素和甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案，或頭孢呋辛代替阿莫西林的鉍劑四聯(lián)方案(表5)。建議使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑兩兩組合的鉍劑四聯(lián)方案時(shí)，使用全劑量(1 600 mg/d)甲硝唑(弱推薦，專家共識(shí))。

實(shí)施建議：建議在有條件的情況下，考慮將基于耐藥基因突變檢測(cè)或細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合AST的個(gè)體化診治用于青霉素過敏H.pylori感染者的根除治療。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組. 2022中國(guó)幽門螺桿菌感染治療指南 [J] . 中華消化雜志, 2022, 42(11) : 745-756.