胃癌是全球第五大常見(jiàn)的癌癥，是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，東亞人群中胃癌的發(fā)生率居全球之首。幽門(mén)螺旋桿菌（H. pylori）感染被認(rèn)為是胃癌發(fā)生的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。

Helicobacter pylori，簡(jiǎn)稱(chēng)Hp，幽門(mén)螺旋桿菌，習(xí)慣性稱(chēng)為幽門(mén)螺桿菌、H.pylori，菌體帶有2-6根鞭毛，是唯一能夠在胃的強(qiáng)酸環(huán)境下生存下來(lái)的細(xì)菌，居于胃粘膜下和胃粘膜上皮之間，能活躍的侵入黏膜上皮細(xì)胞。

H. pylori可通過(guò)細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞毒素以及免疫激活等多種途徑造成黏膜慢性炎癥，久而久之，在解剖上即表現(xiàn)為上皮損傷，反復(fù)的損傷造成腺體枯萎，進(jìn)而導(dǎo)致胃粘膜萎縮，隨著時(shí)間的推移或者反復(fù)感染H.pylori，黏膜萎縮的概率和嚴(yán)重程度增大，黏膜變薄，新生的上皮腸化。

根除幽門(mén)螺旋桿菌，可降低胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)！

腸化生被認(rèn)為是胃粘膜對(duì)長(zhǎng)期不利環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng)，并且在再生過(guò)程中異源增生的腸上皮進(jìn)一步異常發(fā)展，形成非典型增生，表現(xiàn)為細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)紊亂，目前，“慢性淺表性胃炎—萎縮性胃炎—腸上皮化生—非典型增生—胃癌”模式已經(jīng)得到多數(shù)臨床學(xué)者的認(rèn)可。

近日，發(fā)表在Gastroenterology雜志的一項(xiàng)研究，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中評(píng)估根除幽門(mén)螺旋桿菌治療對(duì)胃癌發(fā)生率和致死率的長(zhǎng)期影響。

這是一項(xiàng)在我國(guó)南方胃癌高風(fēng)險(xiǎn)去開(kāi)展的前瞻性、隨機(jī)、安慰劑為對(duì)照的臨床試驗(yàn)。自1994年7月期，共招募了1630位無(wú)癥狀的幽門(mén)螺旋桿菌感染者，隨機(jī)（1:1）分組接受幽門(mén)螺旋桿菌根除治療的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（n=817）或安慰劑（n=813），然后隨訪至2020年12月。主要終點(diǎn)是胃癌的發(fā)生率。次要終點(diǎn)是總死亡率和原因特異性的死亡率。

在26.5年隨訪期間，治療組和安慰劑組分別有21位（2.57%）和35位（4.31%）受試者被確診為胃癌。與接受安慰劑處理的對(duì)照相比，接受幽門(mén)螺旋桿菌治療的受試者胃癌的發(fā)生率較低（風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 0.57）。在基線無(wú)胃癌癌前病變和無(wú)消化不良癥狀的受試者中，根除幽門(mén)螺旋桿菌的胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低更為明顯（HR分別是0.37和0.44）。此外，與安慰劑組527位持續(xù)性幽門(mén)螺旋桿菌感染的受試者中觀察到的32例胃癌相比，成功根除幽門(mén)螺旋桿菌的625位受試者中只發(fā)現(xiàn)了16例胃癌（HR 0.46）。但是，兩組的任何死亡終點(diǎn)之間都沒(méi)有顯著差異。

總結(jié)示意圖

因此，根除幽門(mén)螺旋桿菌可能對(duì)高危人群有長(zhǎng)期的胃癌保護(hù)作用，特別是對(duì)于沒(méi)有癌前病變的感染個(gè)體。

那么，如何根除Hp？

H.pylori所致胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有的H.pylori陽(yáng)性者均有必要治療，但應(yīng)該看到，目前我國(guó)的H.pylori感染率仍達(dá)約50%，主動(dòng)篩查所有的H. pylori陽(yáng)性者并進(jìn)行治療目前難以達(dá)成，現(xiàn)階段仍然需要遵從根除H. pylori指征（下表），以便主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行H. pylori檢測(cè)和治療。

H.pylori耐藥是全球面臨的重要難題，我國(guó)的H.pylori耐藥形勢(shì)更為嚴(yán)峻?？傮w而言，H. pylori對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢(shì)，而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。傳統(tǒng)抗菌藥物耐藥率的逐年上升導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根除率不斷降低，傳統(tǒng)三聯(lián)方案在我國(guó)大部分地區(qū)不再適合作為一線H.pylori根除方案。

《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦鉍劑四聯(lián)方案作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除H.pylori方案，總共包括7種方案。

注：a標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑（2次/d，餐前小時(shí)口服）+2種抗菌藥物（餐后口服）。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg，雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg，以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）；b療效按Graham分級(jí)：C級(jí)為85%-90%，B級(jí)為90%-94%

除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除治療不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。我國(guó)多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為14 d，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)10 d治療有效（根除率>90%）。根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳褐斜O(jiān)測(cè)的H.pylori耐藥率和個(gè)人抗菌藥物使用史。

此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體化抉擇。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。方案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍.pylori抗菌藥物耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性。

即使H. pylori徹底治愈后也不能松懈，若沒(méi)有注意，仍然有復(fù)發(fā)的可能性。

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