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導語

感染一直是構(gòu)成人類發(fā)病率和死亡率負擔的主要原因，疼痛是感染的預警信號之一。急性感染的癥狀緩解后疼痛可能持續(xù)存在，而急性感染性疼痛可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。近期，《英國醫(yī)學期刊》（IF：93.333）發(fā)表的一篇綜述詳解了常見細菌和病毒感染與各類疼痛的關(guān)系，以及受治療影響的相關(guān)慢性疼痛。

常見病毒相關(guān)疼痛

水痘帶狀皰疹病毒（VZV）

VZV感染造成水痘和帶狀皰疹。初次感染后，它潛伏在背根或顱神經(jīng)節(jié)中于免疫力下降時重新激活。疼痛呈自發(fā)性、陣發(fā)性或誘發(fā)性（如異常性疼痛），急性再激活通常引起傷害性（水皰疹）和神經(jīng)性（急性神經(jīng)根炎）疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。其風險因素包括高齡、前驅(qū)期疼痛、嚴重皰疹期疼痛和皮損、顯著免疫抑制和糖尿病。治療VZV及由此帶來的急性疼痛可降低PHN的發(fā)生率，策略包括抗病毒治療、類固醇、非甾體抗炎藥、神經(jīng)病理性鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉劑、硬膜外類固醇和神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。接種疫苗是預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的最有效方法，可降低67%的風險和患病癥狀。

人類免疫缺陷病毒（HIV）

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的發(fā)展使HIV感染患者的預后有所改善，但它很少能完全消滅病毒，超過50%的HIV攜帶者發(fā)展為慢性非癌性質(zhì)疼痛。痛性周圍神經(jīng)病是最常見的癥狀之一，其常見疼痛形式呈手套或襪套樣分布。

HIV感染存在更大的傷害性疼痛風險，患者通常有腹痛、胸痛、肌肉骨骼疼痛和頭痛，并且患纖維肌痛的風險更高。HIV導致這些癥狀的機制尚不清楚，但與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)展具有類似機制，可能原因有中樞和外周神經(jīng)敏化和心理社會因素（如社會隔離或自我羞恥感）。

單純皰疹病毒（HSV）

大多數(shù)人通過黏膜表面或擦傷的皮膚接觸感染1型單純皰疹病毒（HSV-1）或2型單純皰疹病毒（HSV-2），感染后可能出現(xiàn)急性癥狀，但大多數(shù)人無癥狀。 HSV-1和HSV-2進入感覺神經(jīng)節(jié)并建立終身潛伏期，激活后可能再發(fā)生，常見表現(xiàn)為皮膚黏膜部位水皰（如口唇邊緣的水皰性病變），通常伴有前驅(qū)燒灼感、疼痛或瘙癢。HSV-1與腦炎和皰疹性角膜炎有關(guān)，皰疹性角膜炎表現(xiàn)為眼部疼痛，是感染導致失明的主要原因之一。HSV-1和HSV-2也可通過膠質(zhì)細胞激活導致中樞性自發(fā)性疼痛。抗病毒藥物治療可以減輕癥狀，但不能根除病毒。

丙型肝炎病毒（HCV）

HCV常見的肝外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)痛、淋巴瘤、糖尿病和慢性腎病，大多數(shù)都與慢性疼痛相關(guān)。該病毒也是混合性冷球蛋白血癥性血管炎的主要原因，可導致遠端感覺或運動性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為感覺異常性疼痛。周圍神經(jīng)病可獨立于冷球蛋白血癥發(fā)生，并與高齡和HCV感染持續(xù)時間密切相關(guān)。研究表明，該病毒可提高炎癥細胞因子（如白細胞介素6）的水平，從而導致感覺過敏，并可能導致中樞介導性疼痛。

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）

20%~60%的SARS-CoV-2入院患者與急性疼痛有關(guān)，常見的主訴是肌痛或關(guān)節(jié)痛、頭痛和咽喉痛（≥25%）；其次是胸痛、脊柱疼痛、腹痛和非頭痛的其他神經(jīng)癥狀。癥狀可能由多種因素引起，包括免疫反應(yīng)、發(fā)熱和病毒入侵（關(guān)節(jié)痛、肌炎、心肌炎或胸痛）。大約5-15%的新冠肺炎住院患者會出現(xiàn)腹痛，可能與胃腸道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體和病毒結(jié)合、淋巴結(jié)異常、肺部疼痛或內(nèi)臟擴張有關(guān)。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，急性疼痛可減輕死亡和重癥監(jiān)護率，這可能與參與疼痛調(diào)節(jié)和分散注意力的神經(jīng)遞質(zhì)的激活有關(guān)。

常見的細菌及螺旋體相關(guān)疼痛

伯氏疏螺旋體（萊姆?。?/strong>

該病患者的疼痛可在伯氏疏螺旋體感染后立即出現(xiàn)（第1階段包括局部疼痛和全身癥狀），感染后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)（第2階段包括嚴重頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛），以及第3階段出現(xiàn)，第3階段可在感染后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，人們認為可能繼發(fā)于中樞敏化。10%~20%的患者治療后出現(xiàn)萊姆病綜合征，它指經(jīng)過抗生素治療后的患者仍可出現(xiàn)類似纖維肌痛的持續(xù)疲勞、肌肉骨骼疼痛和認知功能障礙等癥狀，也稱為慢性萊姆病。超過75%的患者出現(xiàn)頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、神經(jīng)性疼痛。同時，認知缺陷、疲勞和睡眠功能障礙也會影響大多數(shù)萊姆病綜合征患者。

麻風分枝桿菌（麻風病）

麻風病是由麻風分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，分為少菌型和多菌型。雖然感覺喪失、視覺障礙和毀容更為常見，但約35%的患者存在神經(jīng)性疼痛。該細菌可以通過內(nèi)皮細胞或受感染的單核細胞進入神經(jīng)系統(tǒng)，對施萬細胞表現(xiàn)出親和力。神經(jīng)性疼痛的類型因疾病負擔而異，少菌型麻風通常累及尺神經(jīng)和腓神經(jīng)，而疾病晚期常導致彌漫性的對稱性多發(fā)性神經(jīng)病，常累及面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。除了神經(jīng)性疼痛，麻風病患者還存在來自組織侵入損傷（如皮膚、鼻子、睪丸）和毀容的傷害性疼痛。

梅毒螺旋體

梅毒螺旋體是梅毒的病原體，常通過血液傳播和性接觸傳播?；颊吒腥竞笠话闳軆?nèi)出現(xiàn)硬性下疳（一期梅毒特征性體征），三個月內(nèi)出現(xiàn)二期梅毒特征即梅毒疹和其他伴有疼痛與不適的多種表現(xiàn)，包括淋巴結(jié)異常、黏膜損害、胃炎、肝炎、腎小球腎炎和肺膿腫。潛伏期通常不到一年，出現(xiàn)三期梅毒，其最常見的是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如感覺異常、輕癱，共濟失調(diào)，視力障礙和認知障礙），其次是心血管并發(fā)癥（如主動脈瘤和心肌炎）和梅毒性樹膠樣腫。在任何階段青霉素都是首選的治療方法，但即使消除了細菌，器官損傷嚴重時，疼痛也可能持續(xù)存在。

受治療影響的相關(guān)慢性疼痛

另外，對感染性疾病的抗生素和抗病毒治療也可能與慢性疼痛相關(guān)，通常呈劑量或時間依賴，特別是抗生素的使用和周圍神經(jīng)病有關(guān)（表1）。

表1 抗生素治療相關(guān)周圍神經(jīng)病和其他疼痛

結(jié)語

感染可通過多種機制導致疼痛，急性感染時疼痛是其核心癥狀，可直接由軀體（如膿毒性關(guān)節(jié)炎）或內(nèi)臟（如闌尾炎）組織侵犯，或神經(jīng)損傷（如急性帶狀皰疹神經(jīng)炎）和伴隨的炎癥過程引起。部分患者感染消退后，其引發(fā)的免疫反應(yīng)持續(xù)存在導致慢性疼痛。目前，感染后慢性疼痛還未被人們充分認識，可有多種形式如傷害性疼痛、神經(jīng)性疼痛和傷害可塑性疼痛（傷害可塑性疼痛是國際疼痛研究界提出的語義術(shù)語，用以描述第三類疼痛，該類疼痛機制有別于傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛，但具體疼痛機制尚未明確）。大多數(shù)感染后慢性疼痛的治療是經(jīng)驗性的，在沒有持續(xù)感染證據(jù)的情況下，抗生素提供的益處很小。類似于防止其他原因引起的急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，通過生物心理社會框架進行早期治療可以防止感染后的慢性疼痛綜合征，但還需更多研究。

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