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金黃色葡萄球菌是粘膜、皮膚和胃腸道的定植菌，高達80%的人群攜帶該菌。雖然大多數(shù)金黃色葡萄球菌攜帶者不會患病，但定植通常發(fā)生在感染之前。金黃色葡萄球菌菌血癥仍然是血行感染的常見原因，需要適當(dāng)?shù)目蛊咸亚蚓委煛?/p>
1.經(jīng)驗性金黃色葡萄球菌菌血癥治療
經(jīng)驗性抗生素選擇在金黃色葡萄球菌菌血癥的治療中是至關(guān)重要的。與抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺類藥物相比，萬古霉素單藥治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）菌血癥的臨床結(jié)果較差。當(dāng)金黃色葡萄球菌菌血癥患者的藥物敏感性尚不清楚時，應(yīng)聯(lián)合抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺和抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)藥物治療。一旦知道藥敏特性則應(yīng)進行降級和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測。
2.MSSA菌血癥的治療
MSSA菌血癥首選抗葡萄球菌青霉素或頭孢唑林，且在臨床上優(yōu)于覆蓋抗葡萄球菌的廣譜抗生素。雖然哌拉西林/他唑巴坦和非第一代頭孢菌素也對MSSA具有活性，但在MSSA菌血癥中使用這些藥物與更高的死亡率和更差的結(jié)局相關(guān)。對于需要額外革蘭陰性菌或厭氧菌治療的金黃色葡萄球菌菌血癥患者，建議進行感染性疾病討論，優(yōu)化抗菌方案，同時不犧牲理想的抗葡萄球菌覆蓋。
推薦頭孢唑林作為MSSA菌血癥的一線治療方法。抗葡萄球菌青霉素具有與頭孢唑林相似的療效，但與包括間質(zhì)性腎炎在內(nèi)的較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)。
3.MRSA菌血癥的治療
美國傳染病學(xué)會(IDSA)指南推薦萬古霉素(VAN)或達托霉素(DAP)作為治療MRSA菌血癥的一線藥物。萬古霉素達到治療水平和穩(wěn)態(tài)主要取決于宿主的分布容量和腎功能。一般認(rèn)為萬古霉素谷濃度15-20mg /L時達到根除MRSA足夠的血清萬古霉素濃度。指南建議將24小時曲線下面積與最低抑菌濃度（MIC）的比值(AUC/MIC)為400 - 600 mg/h/L(假設(shè)萬古霉素MIC為1 mg/L)，以最大限度地減少萬古霉素毒性。
由于萬古霉素的應(yīng)用具有局限性，促使達托霉素成為MRSA菌血癥的治療藥物。達托霉素是治療MRSA菌血癥可選用的藥物，在MIC≥2的分離株中可能比萬古霉素更具優(yōu)勢。
利奈唑胺在產(chǎn)MRSA毒素分離株中具有增強的體外活性。雖然利奈唑胺可用于治療MRSA腦膜炎、皮膚和軟組織感染以及肺炎，但與達托霉素或萬古霉素相比，利奈唑胺治療菌血癥與較高的死亡率相關(guān)。因此，達托霉素和萬古霉素仍然是治療MRSA菌血癥的首選藥物。
4.治療進展
頭孢洛林和頭孢吡普是具有體外抗MRSA活性的第五代頭孢菌素，已被批準(zhǔn)用于治療皮膚和軟組織感染以及社區(qū)獲得性肺炎。小規(guī)模的研究已經(jīng)證實了其在MRSA菌血癥治療中的應(yīng)用前景，尤其是當(dāng)靜脈注射萬古霉素或達托霉素治療失敗時。
由于利奈唑胺具有良好的口服生物利用度，一些研究顯示利奈唑胺可用于特定的金黃色葡萄球菌菌血癥患者。雖然氟喹諾酮與利福平聯(lián)合用藥在某些右心感染性心內(nèi)膜炎(IE)患者中與萬古霉素的療效相同，但該藥對其他金黃色葡萄球菌菌血癥患者的適用性仍有待商榷。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議僅在沒有他治療選擇時使用利奈唑胺或氟喹諾酮聯(lián)合利福平作為挽救性治療。
參考資料：
Lam JC, Stokes W. The Golden Grapes of Wrath - Staphylococcus aureus Bacteremia: A Clinical Review. Am J Med. 2023 Jan;136(1):19-26. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.09.017.
