當(dāng)新冠癥狀超過(guò)12周時(shí)，被稱為“長(zhǎng)新冠”。目前，全球范圍內(nèi)關(guān)于長(zhǎng)新冠的報(bào)道越來(lái)越多，但長(zhǎng)新冠的表現(xiàn)形式多樣，對(duì)適當(dāng)評(píng)估和管理的需求日益增加。近日，韓國(guó)發(fā)表了首部關(guān)于長(zhǎng)新冠的初步管理指南，主要針對(duì)長(zhǎng)新冠相關(guān)的12個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行解答。

圖1 新冠后持續(xù)存在的癥狀/體征概念圖

關(guān)鍵問(wèn)題1：什么時(shí)候應(yīng)該懷疑長(zhǎng)新冠？

?對(duì)于新冠確診后，癥狀超過(guò)12周的患者，應(yīng)評(píng)估長(zhǎng)新冠的可能性?！?首先除外患者癥狀是否由其他潛在疾病、新冠并發(fā)癥（如血栓栓塞、心肌炎或腦炎等）或其他具有相同癥狀的疾?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎、哮喘、腎上腺功能不全、腫瘤等）所引起，并進(jìn)行可疑疾病的檢測(cè)。

?對(duì)于癥狀在新冠診斷12周后仍然存在，且除外其他潛在疾病、新冠并發(fā)癥和其他其他具有相同癥狀的疾病時(shí)，即可診斷長(zhǎng)新冠。

長(zhǎng)新冠可通過(guò)排除診斷。首先應(yīng)排除與新冠或其他疾病相關(guān)的并發(fā)癥，如心肺后遺癥、凝血相關(guān)后遺癥等。

1. 心肺后遺癥

新冠相關(guān)心肺后遺癥可導(dǎo)致持續(xù)癥狀（如疲勞、呼吸困難、胸痛和咳嗽等）和異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

幾項(xiàng)研究顯示，在新冠感染后1個(gè)月內(nèi)，有相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸功能異常（54%）和胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像（40%-94%）。

新冠患者的心肌炎通常發(fā)生在新冠的前兩周內(nèi)，但有報(bào)告稱，在感染解決后數(shù)周內(nèi)也會(huì)發(fā)生心肌炎。此外，報(bào)道顯示，5%的新冠患者會(huì)出現(xiàn)心包積液，其中大多數(shù)為心肌炎患者。1%的住院患者會(huì)出現(xiàn)心包壓塞。

因此，部分患者的持續(xù)癥狀或由心臟和肺部并發(fā)癥所致。

2. 新冠相關(guān)凝血病

有些新冠患者可能會(huì)發(fā)生血栓相關(guān)并發(fā)癥。急性新冠肺炎出院患者的血栓形成發(fā)生率通常為0.5%-2.5%。

新冠肺炎相關(guān)血栓栓塞可能會(huì)以各種形式出現(xiàn)，如靜脈血栓（深靜脈血栓和肺栓塞）和動(dòng)脈血栓（卒中和心梗）。研究顯示，多達(dá)1/3的ICU收治的重癥新冠患者可能存在血栓栓塞并發(fā)癥。

新冠肺炎患者可能會(huì)發(fā)生血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥，其表現(xiàn)形式多樣，對(duì)于長(zhǎng)期存在持續(xù)癥狀的患者，必須考慮血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥的可能性。

除此之外，新冠患者還可能出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥、神經(jīng)并發(fā)癥，以及與新冠無(wú)關(guān)的其他后遺癥等；在長(zhǎng)新冠患者中也應(yīng)首先進(jìn)行除外診斷。

關(guān)鍵問(wèn)題2：有長(zhǎng)新冠癥狀的患者需要進(jìn)行哪些檢查？

?目前沒(méi)有診斷長(zhǎng)新冠的特定檢查。

?應(yīng)針對(duì)可解釋患者癥狀和體征的疾病進(jìn)行相關(guān)血液檢查，以進(jìn)行除外診斷。

1.呼吸困難

?肺功能檢查是一項(xiàng)簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)的檢查方法。對(duì)于重癥或危重新冠、急性新冠后持續(xù)呼吸困難或合并潛在肺部疾病的患者，無(wú)論癥狀如何均可考慮進(jìn)行。

?當(dāng)呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)3個(gè)月時(shí)，可考慮進(jìn)行胸部X光檢查，以除外其他疾病，并發(fā)現(xiàn)早期肺纖維化。如果患者的胸片異?；蛘咝仄瑹o(wú)異常但癥狀持續(xù)存在，可考慮進(jìn)行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。

2.咳嗽

?如果咳嗽持續(xù)＞3個(gè)月，可考慮進(jìn)行胸部X光和CT，以檢查有無(wú)肺實(shí)質(zhì)纖維化或支氣管炎癥。

3.胸痛

?對(duì)于急性期后12周以上出現(xiàn)心包或心肌損傷癥狀（胸痛、心悸或呼吸困難）的患者，可應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以評(píng)估患者有無(wú)心包炎/心肌炎或心力衰竭。?在開始患者評(píng)估或康復(fù)時(shí)，可考慮進(jìn)行心肺功能測(cè)試，如6分鐘步行測(cè)試（6MWT）或15–30s的坐站測(cè)試。

?對(duì)于急性新冠12周后不存在慢性胸痛的患者，證據(jù)不建議或反對(duì)患者進(jìn)行心臟或心肺功能試驗(yàn)。

4.疲勞

?對(duì)于新冠后＞12周仍有持續(xù)疲勞癥狀的患者，目前沒(méi)有具體的檢查方法。?可應(yīng)用疲勞嚴(yán)重程度量表來(lái)衡量患者的疲勞程度。?患者需進(jìn)行詳細(xì)的病史檢查來(lái)區(qū)分可解釋疲勞癥狀的潛在疾病、新冠并發(fā)癥和其他與新冠無(wú)關(guān)的潛在疾病。

?如果無(wú)法確定可解釋疲勞的器質(zhì)性原因，應(yīng)考慮新冠相關(guān)慢性疲勞綜合征的可能性。

此外，出現(xiàn)頭疼、肌肉疼痛、認(rèn)知癥狀等的患者也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查。

關(guān)鍵問(wèn)題3：長(zhǎng)新冠患者是否應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防？

?不推薦長(zhǎng)新冠患者常規(guī)使用抗凝藥物或抗血小板藥物來(lái)預(yù)防血栓形成。?長(zhǎng)新冠患者是否應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防策略應(yīng)取決于血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

?如有必要進(jìn)行血栓預(yù)防，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)介至相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜姨庍M(jìn)行治療。

關(guān)鍵問(wèn)題4：長(zhǎng)新冠患者是否需要進(jìn)行康復(fù)和呼吸康復(fù)？

?如果ICU內(nèi)的重癥新冠患者或者＞65歲的患者，新冠癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可咨詢康復(fù)專家進(jìn)行適當(dāng)和特定的呼吸康復(fù)治療。

關(guān)鍵問(wèn)題5：如何治療持續(xù)呼吸道癥狀？

?對(duì)于有呼吸道癥狀（呼吸困難和咳嗽）的長(zhǎng)新冠患者，證據(jù)不足以支持或反對(duì)進(jìn)行特定藥物治療，如皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥、異丙托溴銨、氨茶堿或可待因。

關(guān)鍵問(wèn)題6：如何處理嗅覺(jué)和味覺(jué)障礙？

?沒(méi)有足夠的證據(jù)支持新冠相關(guān)嗅覺(jué)或味覺(jué)障礙患者應(yīng)進(jìn)行特殊治療。這些癥狀通常會(huì)在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)慢慢緩解。

?嗅覺(jué)訓(xùn)練是一種安全且易于獲得的治療方法，其有助于治療新冠感染后的嗅覺(jué)功能障礙。

關(guān)鍵問(wèn)題7：新冠患者該如何應(yīng)對(duì)疲勞？

?沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或限制長(zhǎng)新冠患者進(jìn)行疲勞相關(guān)的特定治療。

關(guān)鍵問(wèn)題8：如何治療新冠相關(guān)頭痛和認(rèn)知癥狀？

?在新冠患者出現(xiàn)長(zhǎng)期頭痛時(shí)，在除外器質(zhì)性原因后，可考慮進(jìn)行與原發(fā)性頭痛相關(guān)的對(duì)癥治療。

?在新冠患者出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙時(shí)，證據(jù)不足以推薦或限制特定治療。

關(guān)鍵問(wèn)題9：如何治療新冠相關(guān)的心理/精神癥狀？

?盡管有些研究報(bào)告稱選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對(duì)長(zhǎng)新冠引起的重度抑郁癥有效，但沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或限制其應(yīng)用。

?如果長(zhǎng)新冠患者合并精神疾病或需要進(jìn)行藥物治療時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至精神科。

關(guān)鍵問(wèn)題10：長(zhǎng)新冠患者是否需要進(jìn)行類固醇給藥？

?沒(méi)有足夠的證據(jù)建議或限制長(zhǎng)新冠患者使用類固醇。

?在進(jìn)行類固醇治療前，應(yīng)權(quán)衡其獲益和副作用。

關(guān)鍵問(wèn)題11：關(guān)于兒童和青少年長(zhǎng)新冠的診斷和治療有哪些注意事項(xiàng)？

?在兒童和青少年中，應(yīng)充分除外其他急性/慢性病毒感染和軀體癥狀，謹(jǐn)慎診斷為長(zhǎng)新冠。

?目前，尚無(wú)證據(jù)推薦或限制兒童和青少年長(zhǎng)新冠患者進(jìn)行特定治療。然而，應(yīng)首先根據(jù)一般建議進(jìn)行對(duì)癥治療，如果癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或嚴(yán)重程度較高，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至各領(lǐng)域的兒科專家處進(jìn)行額外評(píng)估和管理。

關(guān)鍵問(wèn)題12：接種新冠肺炎疫苗是否會(huì)影響長(zhǎng)新冠的發(fā)展？

?目前，尚無(wú)證據(jù)表明接種新冠疫苗會(huì)增加急性新冠病毒感染后長(zhǎng)新冠的發(fā)生率。因此，沒(méi)有必要因?yàn)檫@種擔(dān)憂而避免接種疫苗。

醫(yī)脈通編譯自：Yoonjung Kim, Seong Eun Kim, Tark Kim, et al. Preliminary Guidelines for the linical Evaluation and Management of Long COVID. Infect Chemother. 2022, 54(3): 566-597.