隨著國家疫情調(diào)控政策的改變，無論醫(yī)院還是周圍的朋友新冠患者越來越多，無論是線上門診還是線下，近期咨詢心血管合并新冠感染的問題突然增多起來。盡管目前最新研判認(rèn)為新冠奧密克戎的毒力甚至弱于常見的流感病毒，但其傳染性極強(qiáng)，隨著冬季寒流而來的還有高發(fā)的呼吸道疾病，患者更容易誘發(fā)心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加死亡率。由于心血管疾病具有長期性及復(fù)雜性的特點(diǎn)，面對(duì)來勢(shì)洶洶的新冠病毒，如何安全平穩(wěn)的闖過這一關(guān)，是患者本人及家屬最擔(dān)心的問題，今天總結(jié)了十個(gè)患者朋友最為關(guān)注的問題，希望能夠有所幫助和指導(dǎo)。

作者：張銘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布。

1.首先要主動(dòng)識(shí)別受新冠病毒影響最大的心血管基礎(chǔ)疾病的高危人群，未雨綢繆，防患未然

合并心血管基礎(chǔ)疾病高危人群具有以下特征的：各種原因（急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、先天性心臟病未及時(shí)救治）導(dǎo)致慢性心力衰竭患者，如心臟明顯增大，射血分?jǐn)?shù)明顯降低的明確心衰患者。

而那些只是單純有高血壓或者冠心病已經(jīng)成功做了支架或搭橋手術(shù)以及瓣膜性心臟病患者已經(jīng)成功手術(shù)的患者，這部分患者雖然也算合并心血管基礎(chǔ)疾病，但這部分人群和健康群體差別不大，即使感染，也不用擔(dān)心，做到心中有數(shù)，絕大多數(shù)沒有必要去醫(yī)院就診，不要輕易打120，把寶貴的醫(yī)療資源留給急危重癥患者，避免醫(yī)療擠兌。

2.心血管疾病患者會(huì)更容易感染新冠病毒嗎？

新冠病毒感染每個(gè)人機(jī)會(huì)是平等的，并不是說有心血管疾病患者容易感染，只是血管高危人群由于免疫力抵抗力低下，身體比較脆弱，這既是病毒感染的易感因素，也是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

3.心血管疾病患者是否可以接種新冠疫苗？

對(duì)老年人和慢性基礎(chǔ)心血管疾病患者而言，新冠疫苗仍是有效預(yù)防重癥和死亡的重要手段。新冠滅活疫苗說明書中提示：慢性疾病的急性發(fā)作期、嚴(yán)重慢性疾病患者慎用。因此，對(duì)于病情穩(wěn)定，藥物控制良好的心血管疾病患者（如血壓、血脂控制穩(wěn)定、心肌無明顯缺血等），建議接種疫苗。而對(duì)于急性期和嚴(yán)重心血管疾病的患者（如急性心力衰竭、急性心肌炎、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓腦病、藥物無法控制的高血壓，即服藥后高壓≥160mmHg，低壓≥100mmHg等），建議經(jīng)過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員精準(zhǔn)科學(xué)的判斷后再?zèng)Q定是否接種。

4.慢性心力衰竭患者如何安全平穩(wěn)的闖過新冠感染這一關(guān)？

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，本身死亡率就高，以往日常小小感冒也能誘發(fā)心衰，更別說是新冠病毒，盡管目前新冠病毒很少侵犯到肺部，主要攻擊上呼吸道，但新冠病毒感染導(dǎo)致發(fā)熱，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮容易誘發(fā)和加重心衰，如果病毒侵犯肺部或并發(fā)肺部細(xì)菌感染，后果更是不堪設(shè)想，所以心衰患者是新冠防治中的重中之重的保護(hù)和關(guān)注對(duì)象，可建議采取策略如下：

（1）防患未然，未雨綢繆

還沒有感染新冠的盡可能避免感染，在流行期間更應(yīng)該嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物，更不能隨意停藥減藥，治療心衰的四大核心藥物（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑）一種也不能漏掉！以前隔三差五的服用速尿片來減少容量負(fù)荷治療，近期利尿治療力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，以防止新冠感染后猝不及防打擊，導(dǎo)致急性左心衰發(fā)作。

（2）積極主動(dòng)進(jìn)行病因治療，選擇效果比較確切的抗病毒藥物 

對(duì)于家里有明確心衰患者，最好備一些真正能夠抗病毒的藥物，這些抗病毒藥物可能會(huì)有效縮短新冠病程，減少反復(fù)發(fā)熱出現(xiàn)，可以有效預(yù)防進(jìn)展為重癥，幫助患者度過難關(guān)，推薦藥物利托那韋和阿茲夫定片。

（3）盡快控制發(fā)熱

如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒沒有攻擊到肺部或者沒有合并肺部細(xì)菌感染，單純的發(fā)熱也是會(huì)誘發(fā)心衰的。發(fā)熱導(dǎo)致心率增快，整個(gè)機(jī)體的耗氧量會(huì)增加，耗氧量增加就意味著心臟會(huì)做更多的工作。如果原來的心臟功能已經(jīng)下降，處于代償期，感染新冠的打擊更是雪上加霜，極易誘發(fā)急性左心衰的發(fā)作，所以積極解熱鎮(zhèn)痛，緩解癥狀的治療也非常關(guān)鍵，解熱鎮(zhèn)痛藥物配合物理降溫盡快控制發(fā)熱，可以有效預(yù)防急性心衰發(fā)作。

（4）嚴(yán)格限制水鹽攝入，每天記好出入量，保證每天出量大于入量

和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒發(fā)燒期間，避免大量喝水和補(bǔ)液，適量喝水，不渴就行，飲食可能更加清淡一些，否則會(huì)加重心臟的容量負(fù)荷。

（5）主動(dòng)加大利尿劑劑量，保證出量大于入量，注意補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥

如果通過上述手段干預(yù)，仍然出現(xiàn)明顯的呼吸困難，不能平臥，反復(fù)發(fā)熱沒有好轉(zhuǎn)，這種情況最好需要盡快的去醫(yī)院，通過抽血化驗(yàn)拍片檢查，明確是哪個(gè)部位的感染，是否累及到肺部，盡快地通過靜脈應(yīng)用藥物，或者是各種無創(chuàng)、有創(chuàng)的操作，來糾正心衰的病情。

5.冠心病介入患者感染新冠后，解熱鎮(zhèn)痛藥如何選？

冠心病支架患者感染新冠后，不用過度擔(dān)心緊張，按照正常感冒處理就行，由于冠心病患者常服用包括阿司匹林、他汀類、氯吡格雷、β受體阻斷劑等多種藥物，他們會(huì)糾結(jié)服用這些治療新冠感染的藥物會(huì)不會(huì)產(chǎn)生相互作用，每天服用的冠心病藥物該不該停？

首先治療冠心病藥物必須遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用，不要隨意增減停藥。由于布洛芬可降低小劑量阿司匹林的抗血小板作用，使其在心臟保護(hù)和預(yù)防卒中方面的作用減弱，而且會(huì)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，冠心病患者不建議選擇布洛芬進(jìn)行退燒，目前比較一致的建議是首選對(duì)乙酰氨基酚（肝功能不全者除外），該藥總體安全性良好，在＜2g/d使用時(shí)較安全。如果沒有對(duì)乙酰氨基酚，抓主要矛盾，臨時(shí)使用布洛芬退燒也是可以的，畢竟高燒不退對(duì)身體損害更大。

此外常用治療感冒藥物如酚麻美敏片等都含有對(duì)乙酰氨基酚，一定要看說明書，了解藥物組成，不要吃重復(fù)，以免導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。由于他汀類藥物有造成肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，而新冠感染后不可避免的需要服用解熱鎮(zhèn)痛及一些中成藥，這些藥物絕大多數(shù)通過肝臟代謝，加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以新冠感染治療期間他汀類藥物可以暫停，更加切忌中藥和西藥一大把地吃。

6.服用新冠特效藥的心血管患者，還能正常服用其他心血管藥物嗎？

心腦血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此類人群更可能在新冠特效藥Paxlovid（中文名稱為奈瑪特韋/利托那韋片）中獲益。新冠特效藥Paxlovid中含有奈瑪特韋和利托那韋兩種成分。其中，利托那韋可增加或降低某些心腦血管藥物的濃度和作用時(shí)間，共同給藥時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致顯著的藥物相互作用，并可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

Paxlovid與常見心腦血管疾病藥物之間的相互作用和推薦如下：
 

 注：

 ?紅色：禁止合用：a)合用影響Paxlovid療效；b)合用導(dǎo)致藥物濃度過高；引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；c)停藥，考慮Paxlovid療程結(jié)束3天后恢復(fù)給藥；

?橙色：存在明顯相互作用，最好停藥或換藥：停藥或換為其他替代藥物；如必須合用，需密切關(guān)注患者癥狀，及時(shí)停藥；

?黃色：存在較弱的相互作用，可以合用：無需采取措施，僅部分通過CYP3A4代謝，相互作用較弱，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低。

?綠色：可以合用：

無相互作用。

（1）β受體阻滯劑

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛。

（2）降脂類藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非諾貝特；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應(yīng)用：依折麥布；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；

禁止合用：辛伐他汀。

（3）抗凝/抗小板藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、依諾肝素、肝素；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：華法林和艾多沙班；

禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。

（4）降壓藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奧美沙坦；

相互作用較弱，可以合用：厄貝沙坦、氯沙坦；

相互作用明顯，最好停藥或換藥：纈沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫?和特拉唑嗪。

（5）利尿劑

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：呋塞米、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯；

相互作用較弱，可以聯(lián)合應(yīng)用：托拉塞米。

（6）降糖藥物

無相互作用，可以聯(lián)合應(yīng)用：阿卡波糖、二甲雙胍、利格列汀、西格列汀、利拉魯肽、達(dá)格列凈、恩格列凈、格列美脲和格列吡嗪。

7.新冠感染期間血壓出現(xiàn)波動(dòng)，明顯增高如何處理

高血壓患者感染新冠期間，血壓常會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng)，最常見以往控制較好的血壓明顯升高，其原因是多方面的。首先感染新冠后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。

導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；發(fā)熱和疼痛會(huì)導(dǎo)致血壓升高；許多復(fù)方感冒藥中常含有升高血壓的藥物如含有鹽酸去氧腎上腺素、偽麻黃堿，復(fù)方止咳藥中的甘草都會(huì)升高血壓；而退燒止痛藥如布洛芬、雙氯芬酸、安乃近、洛索洛芬等非甾體抗炎藥物會(huì)減弱降壓藥物的降壓作用，所以感染新冠期間出現(xiàn)血壓控制不理想不必驚慌，主要建議如下：

（1）平時(shí)血壓控制較好的高血壓朋友，建議堅(jiān)持每天吃藥，繼續(xù)保持血壓穩(wěn)定。規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，做到知己知彼：建議新冠感染期間，每天早晚各測(cè)1次血壓。如果血壓升高不明顯（＜160/100 mmHg）可以暫不調(diào)整降壓藥物。

（2）新冠病程畢竟較短，一周左右基本會(huì)痊愈，血壓也會(huì)逐漸恢復(fù)正常，短時(shí)血壓升高一般不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥的。

（3）但是血壓持續(xù)升高（＞160/100mmHg），特別是＞180/110mmHg并出現(xiàn)胸痛、頭痛等不適時(shí)，可以臨時(shí)含服一片硝酸甘油或卡托普利片，如仍然不緩解，需及時(shí)咨詢醫(yī)生并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降壓治療方案。

8.新冠感冒發(fā)燒期間為什么出現(xiàn)心率增快，需要如何處理

新型冠狀病毒感染后的典型癥狀是發(fā)熱，發(fā)熱就會(huì)引起心率加快，讓人感動(dòng)心慌，心悸，以為是發(fā)生病毒性心肌炎了，從而感到恐懼緊張，其實(shí)這種心率增高是機(jī)體的自我保護(hù)的代償性增快，大多數(shù)屬于竇性心動(dòng)過速。正常人是竇性心律，一般是在60-100次/分。臨床數(shù)據(jù)顯示體溫每升高1度，心率每分鐘會(huì)增加10次左右。此外新冠感染后，服用的治療感冒的常用各類緩解癥狀的藥物，有些成分可能導(dǎo)致心率增快，例如止咳藥里的咖啡因、氨茶堿等。對(duì)于這種發(fā)燒引起心率加快，重點(diǎn)是積極治療原發(fā)病，促使體溫下降，才能讓心率恢復(fù)正常，而不是服用倍他樂克等控制心律失常的藥物強(qiáng)行壓下來。

9.新冠病毒會(huì)侵犯到心肌，導(dǎo)致心肌炎嗎？

這個(gè)兒童家長和青壯年最關(guān)心的問題，以往臨床病例顯示導(dǎo)致心肌炎常見的病毒為流感病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒等，和這些病毒感染一樣，奧密克戎感染后也有一定概率誘發(fā)心肌炎，但是從目前看奧密克隆主要侵犯的是上呼吸道系統(tǒng)，引起的心肌炎可能發(fā)病率極低，但病毒也有可能變異，需要進(jìn)一步觀察。心肌炎主要臨床表現(xiàn)為在病毒感染后期或1-2周后，出現(xiàn)心率持續(xù)增快，心電圖往往會(huì)有特征性改變，心肌損傷標(biāo)志物會(huì)顯著增高，從早期新冠病毒流行期間導(dǎo)致的心肌炎病例看，絕大多數(shù)新冠相關(guān)心肌炎患者預(yù)后良好，極少數(shù)需要心臟移植或死亡。

10.疫情之下，心血管病患者感染新冠在什么情況下需要去醫(yī)院就診？ 

絕大部分新冠患者都是無癥狀和輕癥，部分出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、肌肉酸痛等，一般3-4天經(jīng)過充分的休息和對(duì)癥的口服藥物等處理，癥狀會(huì)明顯緩解。心血管基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作或者明顯加重時(shí)、呼吸道疾病遷延不愈誘發(fā)的發(fā)熱、咳嗽加重，甚至出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀時(shí)，一旦出現(xiàn)以下情況，要盡快撥打急救電話，及時(shí)叫救護(hù)車送往醫(yī)院就診：

（1）急性心肌梗死（突發(fā)胸悶、胸痛，大汗淋漓，面色蒼白，持續(xù)不緩解等）

（2）心力衰竭急性發(fā)作（呼吸困難、夜間不能平臥、尿量減少、下肢水腫、胃口不佳等）

（3）高血壓急癥或亞急診（血壓突然和顯著升高，一般超過180/120 mmHg，伴有面色蒼白、煩躁不安、多汗、心率增快等）

（4）嚴(yán)重缺氧：通常伴有呼吸急促、嚴(yán)重咳嗽、肺部影像改變等，俗稱重癥感染。依照國家診療標(biāo)準(zhǔn)，呼吸頻率超過30次/分，氧飽和度持續(xù)低于90%就要小心重癥感染了。

專家簡(jiǎn)介

張銘 教授

? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授（破格晉升），博士研究生導(dǎo)師，美國梅奧醫(yī)學(xué)中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才心血管內(nèi)科學(xué)科骨干，國家自然基金評(píng)審專家，以第一作者或通訊作者在《歐洲心臟病學(xué)雜志》（EHJ）等專業(yè)期刊發(fā)表SCI論文20余篇。

? 主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊(cè)》《心血管科醫(yī)師日記與點(diǎn)評(píng)》《內(nèi)科疑難病例討論-循環(huán)分冊(cè)》，對(duì)心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)；擅長復(fù)雜冠心病的介入治療，協(xié)助全國各地30余家醫(yī)院開展冠心病的介入手術(shù)治療和學(xué)術(shù)指導(dǎo)，在患者口碑和聲譽(yù)名列前茅，連續(xù)4年入選中國好大夫榜榜單，吸引了來自全國各地8000余名患者就診和接受手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol.  2022 Nov 15; 80(20): 1912-1924.