高血壓急癥是內(nèi)科常見的急危重癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時(shí)有效地處理，可導(dǎo)致不同程度的靶器官損害，進(jìn)而引起嚴(yán)重后果。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的許頂立教授圍繞“高血壓急癥的藥物治療及進(jìn)展”進(jìn)行了精彩講解。

什么是高血壓急癥？

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般＞180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)，可危及患者生命，通常需要緊急處理和立即靜脈降壓治療。

高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層和子癇等。

高血壓急癥診斷應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

在診斷高血壓急癥時(shí)，應(yīng)對(duì)病因進(jìn)行分析。根據(jù)病因主要可分為6類：

?伴腎衰竭的急性高血壓，患者可能合并微血管病變；

?顱內(nèi)出血或卒中；

?高血壓腦??；

?急性冠脈綜合征和急性心衰；

?急性主動(dòng)脈夾層；

?子癇和子癇前期。

在診斷高血壓急癥時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

?血壓水平的高低與急性靶器官損害程度并非呈正比。

?部分高血壓急癥患者的血壓值可能并不是非常高，如并發(fā)于妊娠期或某些急進(jìn)性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。

?并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。

高血壓急癥該如何處理？

?當(dāng)懷疑高血壓急癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳盡的病史收集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過程而延遲。

●高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；

●盡快應(yīng)用適合的降壓藥；

●酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥，以消除患者恐懼心理；

●針對(duì)不同的靶器官損害程度進(jìn)行相應(yīng)處理；

值得注意的是，除卒中時(shí)的急性血壓下降外，大部分高血壓急癥的處理策略沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而是臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累或?qū)＜夜沧R(shí)。

1.高血壓急診該如何選擇藥物？

既往高血壓急癥治療的靜脈藥物并不是很多，之后隨著藥理學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多靜脈用藥可用于高血壓急癥治療，如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾（目前不可用）等。在國(guó)外還可用多巴胺1型受體激動(dòng)劑非諾多泮和短效二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑氯維地平，如圖所示。

高血壓急癥的靜脈用藥

在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)高血壓急癥的表現(xiàn)形式來選擇降壓藥物：

?對(duì)于合并或者不合并急性腎衰竭的惡性高血壓患者，首選拉貝洛爾或尼卡地平，也可使用硝普鈉或烏拉地爾進(jìn)行替代治療；

?對(duì)于高血壓腦病患者，首選拉貝洛爾和尼卡地平，也可使用硝普鈉進(jìn)行替代治療；

?對(duì)于收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg的急性缺血性腦卒中患者，首選拉貝洛爾和尼卡地平，也可使用硝普鈉進(jìn)行替代治療；

?對(duì)于血壓＞180 mmHg的急性出血性腦卒中，首選拉貝洛爾和尼卡地平，次選硝普鈉，也可應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行治療；

?對(duì)于急性冠脈事件，首選硝酸甘油、拉貝洛爾，也可選用烏拉地爾；

?對(duì)于急性心源性肺水腫，首選硝普鈉或硝酸甘油（聯(lián)合袢利尿劑），次選烏拉地爾（聯(lián)合袢利尿劑）；

?對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層，首選艾司洛爾、美托洛爾（國(guó)內(nèi)），次選拉貝洛爾；可聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平。

?對(duì)于子癇或重度子癇前期/HELLP，可首選拉貝洛爾或尼卡地平聯(lián)合硫酸鎂進(jìn)行治療。

2.高血壓急癥降壓治療的實(shí)施

?一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。

?在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48 h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。

?降壓時(shí)需充分考慮患者年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害及合并的臨床狀況，因人而異地制定具體治療方案。

?一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用：

●高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死：SBP 180-200 mmHg；

●急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心衰：SBP 120-130 mmHg；

●主動(dòng)脈夾層：SBP 100-110 mmHg。

3.高血壓急癥處理的注意事項(xiàng)

?在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)視臨床情況的不同，使用短效靜脈降壓藥物。

?降壓過程中要嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。

?由于已經(jīng)存在靶器官損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。因此，起始降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大限度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

?在處理高血壓急癥時(shí)，應(yīng)注意針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療。

結(jié)語

最后，許頂立教授通過一張表格對(duì)高血壓急癥患者的用藥進(jìn)行了總結(jié)，如圖所示。

注：許教授提到在急性主動(dòng)脈夾層治療中，在國(guó)內(nèi)美托洛爾也可作為首選。

審核：曲新凱 張松 錢菊英

專題報(bào)道：第十六屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC2022）