作者：Myelin

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胸痛是最常見的癥狀之一，也可能是猝死的最危險預(yù)警信號。說起胸痛，很容易讓人想到冠心病、急性肺栓塞、主動脈夾層這三大致死性疾病，畢竟它們是胸痛中心接診胸痛患者首先需要排除的疾病。然而，胸痛也是一個極其復(fù)雜的癥狀，除了耳熟能詳?shù)墓谛牟≈?，我們還應(yīng)當(dāng)熟知那些跟“心病”無關(guān)的胸痛，它們可能長期困擾患者，也是干擾臨床診治的一大難點。

 

1/4的胸痛與心臟無關(guān)

 

隨著自媒體的迅速發(fā)展，日常生活中的心源性猝死事件越來越被公眾所熟知，也提高了人們健康自我管理的意識。

 

例如，在日常門診工作中，就有許多以胸痛癥狀為主訴的患者前來就診，其中有些患者的癥狀描述與冠心病非常相似：胸骨部位、壓迫感或針刺感，休息后可緩解，但完善心電圖、心肌標(biāo)記物、冠脈CT甚至冠脈造影等檢查后發(fā)現(xiàn)冠脈完全正常?；颊呗犅剻z查結(jié)果正常后胸痛癥狀便自行緩解了。

 

上述例子在門診中屢見不鮮，原因在于胸痛是一個非特異性的臨床癥狀，即胸痛≠冠心病、胸痛≠心臟病。根據(jù)不同研究結(jié)果報道，大約1/4的胸痛癥狀與心臟無關(guān)。

 

非心源性胸痛病因多樣，消化系統(tǒng)疾病占比最高

 

臨床上，患者的胸痛癥狀差異很大，以胸痛的部位為例，凡是頸部以下和腹部以上區(qū)域來源的疼痛均可定義為胸痛，但根據(jù)人群統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，患者主訴胸痛最多的區(qū)域是胸骨正中區(qū)域和胸骨左側(cè)乳頭周圍區(qū)域，這兩個區(qū)域恰恰是冠心病所導(dǎo)致胸痛的最常見區(qū)域。

 

圖1 胸痛癥狀的部位差異懸殊

 

然而，胸痛癥狀機(jī)制復(fù)雜，除了心臟之外，凡是胸部解剖結(jié)構(gòu)的異常都可能引起胸痛，包括皮膚、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)和肺部病變等（表1）。此外，值得注意的是，雖名為胸痛，但病因并不局限于胸部，如來源于腹部的消化系統(tǒng)疾病可能首發(fā)癥狀為胸痛；反之，冠心病患者也常常以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)。

 

表1 可能導(dǎo)致非心源性胸痛的常見疾病

 

在非心源性胸痛的諸多病因中，最常見的是消化系統(tǒng)疾病，其中又以胃食管反流病和食管運動障礙最為常見。

 

圖2 罕見的食道舍茨基環(huán)，由于靠近心臟，與心源性胸痛難以區(qū)分

 

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，精神心理因素在胸痛癥狀的占比中也越來越高，患者的焦慮狀態(tài)或者抑郁狀態(tài)都可能表現(xiàn)為軀體化的胸痛癥狀。因此，對于胸痛的鑒別，除了看“心臟”，更不能忽視了“心理”因素。

 

胸痛的患者，看完心臟科未解決問題的，也不可錯過了消化科和心理科等其他科室。

 

鑒別胸痛，如何做到有的放矢？

 

對于胸痛的鑒別，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查必不可少。例如，冠心病所導(dǎo)致的胸痛癥狀應(yīng)從胸痛癥狀的部位、性質(zhì)、誘因、有無放射痛、持續(xù)時間和緩解方式等因素入手，其它疾病的問診可參考冠心病的問診方法。體格檢查應(yīng)做到細(xì)致、全面。通過詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，大部分胸痛癥狀均可獲得一定的鑒別傾向。

 

 

圖3 可能誘發(fā)或加重胸痛的幾種查體姿勢

 

除了傳統(tǒng)的病史詢問、體格檢查之外，實驗室檢查和影像學(xué)檢查是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常重要的兩大利器，在問診和查體的基礎(chǔ)上，有的放矢地完善相關(guān)檢查，能夠為胸痛的鑒別提供重要的線索。

 

表2 胸痛的常用輔助檢查方法

 

總  結(jié)

 

胸痛，最常見的是“心痛”。然而，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，非心源性胸痛越來越常見。對于胸痛的診治，鑒別病因是關(guān)鍵，畢竟不是所有的胸痛都等同于冠心病，也不是所有的患者都適合緊急啟動抗血小板治療。

 

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