食管癌是上消化道常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其死亡率居全部惡性腫瘤第四位。今天，小編跟大家一起學(xué)習(xí)一下食管癌的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷。

1、X線檢查

吞咽困難的患者應(yīng)進(jìn)行食管鋇餐X線檢查，可觀察食管的蠕動(dòng)狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。它是一種既簡(jiǎn)便又實(shí)用且容易被人接受的常規(guī)檢查方法，同時(shí)對(duì)醫(yī)生有定位定性的較大幫助。但食管鋇餐檢查不能對(duì)食管癌進(jìn)行分期，特別是局部浸潤(rùn)的范圍、是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 

① 早期食管癌的X線征像：黏膜失去光滑、局部黏膜增粗或中斷;有時(shí)可見單個(gè)或多個(gè)充盈缺損、大小不等的龕影;局部管壁僵硬、不能擴(kuò)張、蠕動(dòng)消失。

② 晚期征像：不規(guī)則的腫塊病灶、不規(guī)則的狹窄、黏膜皺襞明顯破壞與充盈缺損、食管外形突然成角、其近端有擴(kuò)張和鋇劑潴留等。食管良性病變表現(xiàn)為黏膜光滑、對(duì)稱均勻地狹窄、不成角、或外壓。X線鋇刺檢查對(duì)隆起性病灶較凹陷性病變更易發(fā)現(xiàn)。

另外，胸部X線檢查可顯示肺部轉(zhuǎn)移灶、氣管移位、瘺、穿孔、吸入性肺炎等肺部病變。食管腔梗阻部位的上方有氣液平面。胸腔積液或縱隔腫塊提示有縱隔腫瘤擴(kuò)展。

2、CT/MRI

① CT檢查可清晰地顯示食管壁與鄰近或周圍器官(如縱隔、氣管、支氣管、心包、肝臟等) 的關(guān)系，并可測(cè)量食管壁的厚度。正常食管厚度不超過5mm，若食管壁厚度 >5.0mm，常提示有局部病變的可能，因?yàn)榘l(fā)生食管癌時(shí)，管壁成環(huán)形或不規(guī)則增厚。

② CT檢查還可充分顯示食管癌病灶大小、腫瘤外侵范圍及程度，對(duì)腫瘤的分類、分期、術(shù)前判斷手術(shù)切除的可能性、預(yù)后的評(píng)估均有幫助。

③ CT是發(fā)現(xiàn)食管癌轉(zhuǎn)移的最佳影像方法。腫瘤可引起氣管支氣管的移化、變形，若同時(shí)伴有管腔狹窄、管壁腫脹，特別是呈不規(guī)則形時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性病變。但CT掃描所見并不能鑒別正常體積的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)是否由炎癥或是腫瘤轉(zhuǎn)移所致，對(duì)直徑<1cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更易被遺漏。

磁共振成像(MRI)在食管癌的診斷價(jià)值與CT相仿。

3、胃鏡

胃鏡檢查不僅能直視下清晰地查看食管上有無病變、病變的位置、破壞的范圍和程度，更重要的是能取活檢達(dá)到確診的目的。和食管鋇餐X線檢查一樣，它也不能對(duì)食管癌進(jìn)行分期，特別是局部浸潤(rùn)的范圍、是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 

4、超聲內(nèi)鏡（EUS）

EUS是在內(nèi)鏡檢查時(shí)，通過微型高頻率探頭在食管腔內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行斷層掃描，可較準(zhǔn)確地判斷食管癌在壁內(nèi)的浸潤(rùn)深度、是否侵及食管周圍器官、顯示病變周圍腫大的淋巴結(jié)、區(qū)分淺表型與非淺表型食管癌、以及預(yù)測(cè)手術(shù)切除可能性等。

食管癌EUS表現(xiàn)為：局限性或彌漫性(環(huán)狀)壁增厚，伴有以低回聲或不均質(zhì)回聲為主的邊緣不規(guī)則的影像改變。腫瘤穿透食管壁或進(jìn)入周圍脂肪組織可顯示壁層結(jié)構(gòu)破壞。對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度(T)分期判斷的正確率達(dá)85%，優(yōu)于CT(20%)。但由于EUS探頭的頻率不同，其穿透探測(cè)的范圍有限;且對(duì)淋巴結(jié)受累情況進(jìn)行定性較為困難。

在EUS掃描時(shí)，中間若存在干擾超聲的結(jié)構(gòu)，或食管腔內(nèi)病變段嚴(yán)重狹窄而探頭不能通過時(shí)，均影響其診斷的準(zhǔn)確率。因此，EUS僅用于食管癌的TN分類，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(即M期)如肝、腹膜或腹膜后、肺和其他位置由于超聲穿透深度的限制而不易被發(fā)現(xiàn)。

但EUS檢查并不等于組織病理學(xué)檢查，更直接的方法包括EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺吸引可疑的組織或淋巴結(jié)，進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)檢查。

5、腹部B超

雖然該檢查對(duì)食管癌的診斷無幫助，但它能發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等，有助于食管癌的分期及判斷能否手術(shù)切除的指征。 

6、PET-CT

PET-CT在檢出食管癌轉(zhuǎn)移方面比傳統(tǒng)影像檢查方法更加準(zhǔn)確。傳統(tǒng)影像檢查診斷為可切除食管癌，通過PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)其中20%的比例存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和器官的轉(zhuǎn)移。同時(shí)，PET-CT廣泛應(yīng)用于食管癌的臨床分期、療效評(píng)價(jià)、術(shù)后復(fù)發(fā)檢測(cè)及預(yù)后判斷等方面。

PET-CT對(duì)臨床放化療的療效評(píng)價(jià)比傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法更敏感、更早期的評(píng)價(jià)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)腫瘤的個(gè)體化治療。對(duì)于放療靶區(qū)的確定也有較大幫助，但由于價(jià)格昂貴，患者可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況酌情選擇。

食管癌的鑒別診斷

 1、食管良性狹窄

多有化學(xué)灼傷史(吞服強(qiáng)堿、強(qiáng)酸、某些藥物等)?；颊叱Ｓ谕谭罅⒓窗l(fā)生嚴(yán)重的灼傷及不同程度的胸痛、吞咽困難、作嘔與流涎。由瘢痕狹窄所致咽下困難，多有明確的誘因。X線吞鋇檢查可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬等。內(nèi)鏡能在直視下評(píng)估食管灼傷的部位、范圍及嚴(yán)重程度，但操作務(wù)必慎重，避免食管穿孔。

2、食管良性腫瘤

最常見為平滑肌瘤，可發(fā)生于食管的各個(gè)部位，以下段多見。病程較長(zhǎng)，無特異的臨床癥狀與體征。

X線吞鋇檢查顯示突向管腔內(nèi)的光滑圓形的附壁性充盈缺損，表面無潰瘍，局部管腔擴(kuò)張度正常。其內(nèi)鏡表現(xiàn)常為一隆起型腫物，表面覆蓋著光滑、完整的黏膜。偶爾在其中央由于沒有充分的血供，而有潰瘍形成。觸及腫物有滑動(dòng)感。EUS特征有邊界明確的均質(zhì)低回聲或弱回聲，偶呈無回聲病變，少數(shù)患者有不均質(zhì)回聲和小規(guī)則的邊緣。表面為超聲掃描正常表現(xiàn)的黏膜，其通常位于黏膜下固有肌層。

平滑肌瘤可壓迫，但不侵犯到周圍組織。若伴有不均質(zhì)回聲、邊緣不清晰或不規(guī)則的黏膜下腫瘤多考慮平滑肌肉瘤。CT征象有突入腔內(nèi)或腔外的軟組織密度的圓形腫塊，有時(shí)呈新月狀，表面光滑，內(nèi)部密度均勻，管壁局灶性增厚，體積較大的腫塊可使周圍組織受壓、移位。MRI多呈中等T1和T2的肌肉信號(hào)，邊緣光整的腫塊影。確診需靠獲得組織病理學(xué)證據(jù)。

3、食管結(jié)核

比較少見，多為繼發(fā)性，常位于食管中段。其缺乏特異性癥狀，臨床表現(xiàn)主要取決于病理類型和侵犯的范圍，可有不同程度的吞咽困難或疼痛、阻塞感、體暈減輕等。病程進(jìn)展慢，多見于青壯年，常有結(jié)核病史。

X線吞鋇造影無特異性表現(xiàn)，可見病變部位縮窄僵硬、黏膜潰瘍充盈缺損或破壞、瘺管、食管旁淋巴結(jié)腫大、食管移位等。內(nèi)鏡可見淺表、不規(guī)則、基底灰白色的潰瘍，邊緣黏膜有黃色結(jié)核小結(jié)節(jié)。增殖型見黏膜水腫、增厚、管腔狹窄。粟粒型見黏膜黃色粟粒樣結(jié)節(jié)?；顧z標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫和抗酸桿菌可確診。

4、賁門失弛緩癥

病程較長(zhǎng)，吞咽困難時(shí)輕時(shí)重，多呈間歇性發(fā)作，常伴胸骨后疼痛、反流癥狀，多在進(jìn)餐后發(fā)作。服用硝酸甘油類、鈣通道阻滯劑、解痙劑等常能使癥狀緩解。

X線吞鋇檢查典型的表現(xiàn)為食管下段呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，食管體部不同程度的擴(kuò)張。食管腔內(nèi)壓力測(cè)定發(fā)現(xiàn)患者下食管括約肌(LES)壓力升高，LES長(zhǎng)度大于正常，吞咽后LES松弛障礙等。內(nèi)鏡可見食管腔星同心圓狹窄，黏膜光滑，色澤正?；蛴谐溲⑺[、增厚，有時(shí)可見黏膜糜爛或淺小潰瘍等。黏膜活檢病理檢查有助鑒別診斷。

EUS可發(fā)現(xiàn)胃食管聯(lián)接處和遠(yuǎn)端食管壁同心增厚，尤其是固有肌層增厚，但更常見所有組織層均有受累。若是腫瘤浸潤(rùn)引起的假性失弛緩癥時(shí)，EUS表現(xiàn)為管壁偏心增厚，伴有不規(guī)則外緣與低回聲不對(duì)稱的病變，正常層次結(jié)構(gòu)破壞，常侵犯鄰近組織。

5、食管靜脈曲張

患者常有肝硬化、門脈高壓癥的體征和癥狀，訴有吞咽困難。X線吞鋇檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗紆曲或呈串珠樣充盈缺損、管壁柔軟、管腔擴(kuò)張不受限。內(nèi)鏡可見曲張的靜脈，或呈直行、略紆曲，或呈蛇行迂曲、隆起于黏膜面，或呈串珠結(jié)節(jié)狀隆起、部分阻塞管腔。EUS表現(xiàn)為圓形無回聲、蛇行盤旋狀管樣結(jié)構(gòu)，可行于壁內(nèi)或壁外，多位于黏膜下層。

6、Barrett食管

其主要癥狀是與反流性食管炎及其伴隨病變有關(guān)。最常見的癥狀為吞咽不適、胸骨后疼痛、燒心、反胃等。X線吞鋇檢查可見滑動(dòng)性裂孔疝;食管下段局限性環(huán)狀狹窄、潰瘍、黏膜網(wǎng)格狀或顆粒狀微細(xì)結(jié)構(gòu)改變等。內(nèi)鏡是最常用、最可靠的方法，可見食管賁門交界的齒狀線上移，呈全周型、舌型、島型;黏膜充血水腫、糜爛、狹窄或潰瘍。確診靠組織學(xué)檢查。從內(nèi)鏡活檢孔向可疑部位噴灑Lugol碘液，柱狀上皮不著色，在此取活檢有助于提高診斷率。EUS可顯示食管壁局灶性增厚。由于EUS可獲得食管壁高分辨率的影像，因此可能是在Barrett食管患者中發(fā)現(xiàn)早癌的有用方法。