病例簡(jiǎn)介

患者，男，70歲，因進(jìn)食時(shí)梗阻感及胸骨后疼痛不適3個(gè)月，胃鏡發(fā)現(xiàn)食管占位7d入院。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。血常規(guī)正常。

胃鏡：食管距門(mén)齒18-27cm處可見(jiàn)腫物突向腔內(nèi)，表面多光滑，可見(jiàn)小潰瘍形成，胃未見(jiàn)異常，診斷：食管癌（圖1）。

B超：肝、脾未見(jiàn)腫大，腹腔及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

影像圖像  解析

【影像表現(xiàn)】

上消化道鋇餐：食管胸上段可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，約5.6cm*4.2cm，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，管壁不規(guī)整，對(duì)比劑通過(guò)稍緩慢，會(huì)厭動(dòng)度不協(xié)調(diào)，考慮食管癌（圖2）。CT：食管胸上段見(jiàn)軟組織腫塊，上自杓會(huì)厭披裂，下至主動(dòng)脈弓水平，腫塊邊緣清晰，密度均勻，增強(qiáng)掃描輕到中度不均勻強(qiáng)化，食管腔狹窄，氣管、右側(cè)甲狀腺、鄰近血管受壓移位（圖3），縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，診斷：食管癌可能。

【術(shù)后病理】

手術(shù)所見(jiàn)：腫塊位于食管，約15cm*6cm，上界到喉甲狀軟骨氣管起始處，下達(dá)胸骨后，質(zhì)軟，與食管粘連緊密，周圍無(wú)明顯侵犯，無(wú)法完全切除，行活檢送病理檢查。病理：送檢組織切面呈魚(yú)肉狀；鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫排列，核大，深染，多圓形或不規(guī)則，部分核碎裂，胞漿淺淡，多少不等；免疫組化：S 100(－)，HMB45(-)，CK(-)，CD3(-)，CD２０(＋)，CD45RO(－)，CD79a(＋)，CD21散在(＋)，Mum-1(＋)，Bcl-2(－)，Bcl-6(－)。診斷：(食管)非霍奇金Ｂ細(xì)胞淋巴瘤(圖4)。

【討論】

原發(fā)于食管的惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，約占98%，極少為腺癌、肉瘤、淋巴瘤。消化道是淋巴瘤易侵犯的結(jié)外器官，約占淋巴瘤的10-20%，其中胃約占48-50%，小腸約占30-37%，食管僅占1%極為罕見(jiàn)。      

食管淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，分為原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性食管淋巴瘤常由胃底淋巴瘤向上蔓延或縱隔淋巴瘤直接侵犯。而本例屬原發(fā)性食管淋巴瘤，其中無(wú)論非霍奇金淋巴瘤(NHL)，還是霍奇金淋巴瘤(HL)，均是極為罕見(jiàn)。診斷原發(fā)性食管淋巴瘤必須符合以下條件：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；胸部X線正常，無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，若有淋巴結(jié)受侵時(shí)只能局限于唯一淋巴引流區(qū)；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；無(wú)其他結(jié)外器官受累。

食管淋巴瘤的影像學(xué)呈多樣化的表現(xiàn)形式：第一，單發(fā)或多發(fā)的食管黏膜下結(jié)節(jié)或腫塊是本病的主要征象。第二，當(dāng)這些結(jié)節(jié)互相融合后其局部黏膜可以形成增粗、增厚、扭曲的縱向黏膜皺襞，形似靜脈曲張樣改變，這是另一個(gè)重要征象；本病例僅見(jiàn)第一個(gè)主要征象，并未觀察到第二個(gè)重要征象。在食管造影片中僅見(jiàn)到黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，這可能是由于某些技術(shù)上的不足所致。第三，由于增厚的縱向黏膜皺襞形成后可以產(chǎn)生黏膜潰瘍，發(fā)展嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生食管氣管瘺。本病例在胃鏡下已有小潰瘍形成，但并未發(fā)生食管氣管瘺，這是因?yàn)闈兩形创┢茲{膜層的緣故。第四個(gè)特點(diǎn)是原發(fā)性食管淋巴瘤發(fā)生的部位大多在食管的上中段，縱隔淋巴結(jié)都不增大。而且盡管腫瘤體積很大，但食管嚴(yán)重狹窄的程度卻相對(duì)不明顯。這在本病例均是符合的，而與食管癌卻是不相吻合的。食管間質(zhì)瘤則病變范圍局限，與正常食道有銳利分界，黏膜光滑。由此，根據(jù)以上特點(diǎn)可以作出對(duì)本病的提示診斷。     

X線食管硫酸鋇造影是診斷本病的首要檢查方法。CT與MRI對(duì)于食管淋巴瘤的治療前臨床分期及治療后的療效評(píng)估有重要的使用價(jià)值及實(shí)用意義，而CT則更為常用。