冠心病（CAD），又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，可分為急性冠脈綜合征（ACS）或慢性冠脈綜合征（CCS）。隨著社會人口老齡化進程的推進，老年心血管病負擔逐年增加，合并癥多、器官功能衰退、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素使得老年人心血管病的診療成為我國心血管醫(yī)療領(lǐng)域的難點與重點之一。老年冠心病患者該如何診療？近日，發(fā)表的《老年心血管病多學科診療共識》給出解答。

冠心病分類

CAD可分為ACS和CCS。

ACS又可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。后者又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。

CCS是指除ACS之外的CAD不同發(fā)展階段。臨床最常見的CCS包括6種：

①疑似CAD和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難的患者；

②新岀現(xiàn)的心衰或左室功能障礙，懷疑為CAD的患者；

③無癥狀或癥狀穩(wěn)定的發(fā)病1年以內(nèi)的ACS患者或近期行血運重建的患者；

④無論有無癥狀，最初診斷或血運重建后1年以上的患者；

⑤心絞痛、疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；

⑥篩查時發(fā)現(xiàn)的無癥狀性CAD 患者。

老年CAD患者有哪些特點？

1.老年CAD患者的患病率高、預后差

老年患者（年齡≥75歲）因合并癥（如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等）高發(fā)而增加了CAD 的發(fā)病風險和死亡率。20%~70%老年急性心肌梗死患者合并心力衰竭、心律失常、低血壓或心源性休克。高齡老年心肌梗死患者的死亡率明顯高于一般成人，80 歲以上急性心肌梗死患者的死亡率為80歲以下者的2倍。

2.老年CAD患者的癥狀不典型，更易漏診或誤診

研究發(fā)現(xiàn)僅半數(shù)以下的高齡ACS患者有典型心絞痛癥狀，20%~30%老年心肌梗死患者癥狀不典型。有些患者表現(xiàn)為牙疼、咽喉部不適、腹背部疼痛；還有些患者僅為全身虛弱、冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、氣急等。由于早期及時正確診斷和救治是有效降低住院病死率的關(guān)鍵。因此，臨床醫(yī)師對老年患者需特別注意鑒別診斷。

3.老年CAD患者治療存在復雜性

無論進行保守治療還是侵入性治療，老年CAD患者均更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、腎功能衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)損傷，需特別注意。在選擇侵入性治療策略時，推薦盡可能使用橈動脈入路以減少局部并發(fā)癥。對老年患者使用藥物洗脫支架（DES）與縮短雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程相結(jié)合，安全性和有效性均有獲益。

如何進行ACS診斷？

ACS的診斷流程分為 6 步（見圖 1）：

①評估癥狀體征→疑診不穩(wěn)定性心絞痛→遵循 ACS 指南；

②評估患者生活質(zhì)量及合并疾病→若血運重建無效→藥物治療；

③一般檢查（生化、靜息心電圖等）→左心室射血分數(shù)（LVEF）<50% →相關(guān)檢查及治療；

④評估驗前概率（PTP）與CAD的臨床可能性→其他原因所致胸痛→適當治療及檢查；

⑤根據(jù)CAD的臨床可能性選擇相關(guān)的影像學或功能學檢查；

⑥評估不良事件風險，指導后續(xù)治療。

圖 1 ACS 的診斷流程

注：BP：血壓；HR：心率；SpO?：血氧飽和度；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTn：心肌肌鈣蛋白；ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非 ST段抬高型急性冠脈綜合征

如何評估相關(guān)的其他風險因素？

老年ACS患者屬于極高危人群，須依據(jù)臨床表現(xiàn)、心功能和循環(huán)狀態(tài)、冠狀動脈病變情況以及血清心肌損傷標志物和腎功能等測定，進行綜合風險評估，用以指導治療。對所有高齡 ACS患者，均應(yīng)計算GRACE、TIMI評分進行缺血風險評估，并用CRUSADE評分評估出血風險，以幫助臨床醫(yī)師選擇有效的救治策略和評估預后，如合并其他疾病（如房顫）等，需計算其他風險評分評估。

如何進行CAD治療與管理？

1.ACS患者血運重建治療

理論上，ACS患者的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）無年齡限制。同時，隨著近年來冠脈介入機械的發(fā)展和操作技術(shù)的改進，高齡ACS患者PCI術(shù)后的成功率與年輕患者相似，經(jīng)橈動脈路徑的出血并發(fā)癥風險也明顯降低。因此，對所有 ACS 患者均應(yīng)遵循指南進行冠狀動脈血運重建治療。ACS患者的血運重建治療指征見圖 2。

圖2 ACS患者血運重建的治療指征

注：NSTE-ACS：非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非 ST 段抬高型心肌梗死；ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；GRACE：全球急性冠脈綜合征注冊研究

2.CCS患者藥物治療

治療目的為最大限度地增加患者的依從性，控制CCS相關(guān)癥狀，并預防心臟不良事件的發(fā)生?？剐慕g痛藥物的初始選擇取決于患者個體的病情以及與合并癥相關(guān)的預期耐受性。同時，要注意藥物之間的潛在相互作用。CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略見圖3。

圖3 CCS患者長期抗缺血藥物治療的分步策略

注：BB：β受體阻滯劑；CCB：鈣通道阻滯劑；DHP-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；NDHP-CCB：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；LAN：長效硝酸酯類藥物；CCS：慢性冠脈綜合征

中成藥在改善CAD癥狀方面也有一定療效，首選有證據(jù)支持的藥物。寬胸氣霧劑能緩解心絞痛，增加患者運動耐量；愈心痛膠囊可改善心肺運動耐量，減少心絞痛發(fā)作；活心丸（水丸）用于氣虛血瘀以及陽虛的 CAD、心絞痛患者；心可舒片具有活血化瘀、行氣止痛的療效，可以改善多種心血管病合并焦慮抑郁等不良情緒。

3.CCS患者的血運重建治療

對于CCS患者，最佳的藥物治療是減輕癥狀、延緩動脈粥樣硬化進展以及預防動脈血栓形成事件的關(guān)鍵。在藥物治療的基礎(chǔ)上，心肌血運重建在CCS的管理中起著核心作用，但始終是藥物治療的輔助手段而不是完全取代。血運重建的目標是緩解心絞痛患者的癥狀和（或）改善預后。血運重建的適應(yīng)證主要是在接受了推薦的最佳藥物治療后仍持續(xù)出現(xiàn)癥狀，和（或）血運重建可改善預后的CCS患者。血運重建可改善臨床預后，應(yīng)優(yōu)先釆用。CCS 患者的血運重建指征見圖 4。

圖4 CCS 患者血運重建指征

注：CCS：慢性冠脈綜合征；FFR：冠狀動脈血流儲備分數(shù)；iwFR：瞬時無波形比率；LVEF：左心室射血分數(shù)圖

4.老年CAD患者的治療原則

老年患者多病共患、多重用藥現(xiàn)象普遍存在。同時多存在與年齡相關(guān)的藥動學、藥效學改變，各器官、系統(tǒng)功能下降和心理問題，用藥的不安全因素較多，更易引發(fā)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。合理用藥是降低藥物不良反應(yīng)危害的重要前提。老年患者用藥應(yīng)遵循個體化、優(yōu)先治療、用藥簡單、適當減量和合理聯(lián)合等原則。

高齡 CAD 患者，常存在 5 種以上多重用藥現(xiàn)象，應(yīng)通過綜合評估，合理化使用藥物。原則如下。

①優(yōu)先治療：通過評估，結(jié)合預后及預期壽命，找出最可能危及生命的疾病優(yōu)先治療。在藥物選擇方面優(yōu)先選擇改善臨床預后的藥物，根據(jù)臨床指南合理用藥。

②優(yōu)化藥物：糾正藥物過度使用或劑量不足導致的治療效果不佳等情況，停用療效不確切、臨床獲益證據(jù)不足的藥物，慎用只能緩解癥狀、不能改善預后但潛有不良反應(yīng)或者藥物之間相互作用風險高的藥物。

③平衡利弊：合理配伍，避免藥物與疾病、藥物與藥物之間相互作用等。

④精準治療：老年 CAD 患者常合并房顫、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，聯(lián)合用藥風險較高。對于藥物相關(guān)潛在不良反應(yīng)風險明顯增高的患者，可以考慮在基因檢測指導下選擇藥物，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。

⑤提高依從性：加強患者教育，簡化治療方案，提高治療依從性。

老年CAD患者的護理方案

護理在老年CAD患者的治療中起著非常重要的作用，包括臨床護理與心理護理。在護理過程中應(yīng)個體化制定方案，有效解決患者對疾病的擔憂、減少負面情緒，增加對抗疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

醫(yī)脈通摘譯自：王增武, 北京高血壓防治協(xié)會, 中國卒中學會高血壓預防與管理分會, 等. 老年心血管病多學科診療共識. 中國合理用藥探索, 2022; 19(11): 1-32.