“我能保住肛門嗎？”得了直腸癌的病人，百分之百都會(huì)問醫(yī)生這個(gè)問題。

 

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段，與結(jié)腸癌相比，直腸癌手術(shù)具有更大的挑戰(zhàn)，尤其是接近肛門或括約肌的低位直腸癌手術(shù)，能否保留肛門成為了許多患者面臨的難關(guān)。

 

▲圖源：tamc

 

直腸癌手術(shù)原則“先保命，再保肛”

 

由于直腸比較短，位置比較低，靠近肛門。直腸癌如果手術(shù)要整塊切除，根據(jù)原發(fā)灶位置，有可能切除肛門，術(shù)后能保留功能的可能性相對(duì)低，位置越低可能性越小。

 

直腸癌病灶如果比較低（靠近肛門），為了確保切除所有的癌癥病灶，可能沒法保留肛門，患者需要接受永久造口術(shù)。但如果不切除括約肌可能會(huì)造成腫瘤細(xì)胞的殘留，很容易導(dǎo)致直腸癌的復(fù)發(fā)。20世紀(jì)初，直腸癌患者接受經(jīng)腹會(huì)陰直腸聯(lián)合切除術(shù)（APR）的標(biāo)準(zhǔn)治療，可確保遠(yuǎn)端和外側(cè)邊界安全，但預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高[2]。

 

因此，目前直腸癌治療的原則是“先保命，再保肛”，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能地保留肛門。

 

如何在保證治療效果的同時(shí)保留肛門，成為了直腸癌外科醫(yī)生面臨的一個(gè)重大難關(guān)。

 

近年來，外科手術(shù)理念的不斷提高，低位直腸癌根治的理念已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝娱L(zhǎng)患者生存期為核心，改善患者術(shù)后生命質(zhì)量為目標(biāo)的一體化治療。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，新輔助治療的出現(xiàn)也讓外科醫(yī)生有了更大的發(fā)揮空間，使得直腸癌保肛手術(shù)的治療方式越來越多。

 

如何盡可能地實(shí)現(xiàn)保命又保肛？

 

目前，如低位直腸前切除術(shù)（LAR）、經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）以及兩種腸肛管吻合術(shù)：改良Bacon's術(shù)和Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)等，都可以實(shí)現(xiàn)超低位極限保肛！

 

同時(shí)，以腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)以及新輔助治療的出現(xiàn)也大大提升了直腸癌保肛手術(shù)的成功率。

 

01

新輔助治療

 

對(duì)于一些距離肛門較近的直腸癌患者，可以先采用放療或化療等新輔助治療方案，縮小腫瘤，實(shí)現(xiàn)癌癥的降期再進(jìn)行手術(shù)，為保肛創(chuàng)造更好的條件和基礎(chǔ)。

 

在2020年發(fā)布的一項(xiàng)研究中，研究人員針對(duì)高危局部晚期直腸癌采用全直腸系膜切除術(shù) (TME) 前短程放療后化療與標(biāo)準(zhǔn)治療的效果進(jìn)行了評(píng)估，研究結(jié)果顯示，采用全直腸系膜切除術(shù) (TME) 前短程放療后化療后與直腸癌患者與疾病相關(guān)治療失敗的可能性降低。研究人員分析認(rèn)為，術(shù)前化療相對(duì)于輔助化療的療效增加，提高了直腸癌的治療效果[3]。

 

▲圖源：參考來源[3]

 

02

直腸癌微創(chuàng)手術(shù)

 

現(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)不僅可以提高直腸癌的治療效果，還能減少手術(shù)帶來的并發(fā)癥，縮短患者的住院時(shí)間，顯著提高直腸癌患者的生活質(zhì)量。

 

一項(xiàng)研究對(duì)比了采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡ISR手術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后總復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)[4]。

 

▲圖源：參考來源[4]

 

另外一項(xiàng)基于美國(guó)癌癥數(shù)據(jù)中心的研究，比較了腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以及開放手術(shù)三種手術(shù)方式，結(jié)果顯示，三種手術(shù)方式均能為直腸癌患者帶來可觀的預(yù)后效果，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在住院時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)[5]。

 

▲圖源：參考來源[5]

 

能否采用保肛手術(shù)，以及如何選擇保肛手術(shù)的方式，都需要由專業(yè)的醫(yī)師根據(jù)患者的腫瘤侵犯程度、術(shù)前肛門功能狀態(tài)等綜合判斷。因此對(duì)于不幸罹患直腸癌的患者而言，尋找權(quán)威的醫(yī)生診治十分關(guān)鍵。

 

參考來源：

[1]世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)

[2]KnolJ, KellerDS. Total mesorectal excision technique-past，present，and future[J]. Clin Colon Rectal Surg，2020，33(3): 134- 143. DOI: 10.1055/s-0039-3402776.

[3] Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial - ScienceDirect

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1470204520305556

[4]ChenH, MaB, GaoP，et al. Laparoscopic intersphincteric rep versus an open approach for low rectal cancer：a meta-analysis[J]. World J Surg Oncol，2017，15(1): 229. DOI: 10.1186/s12957-017-1304-3.

[5]ChapmanBC, EdgcombM, GleisnerA，et al. Outcomes in rectal cancer patients undergoing laparoscopic or robotic low anterior rep compared to open：a propensity-matched analysis of the NCDB（2010-2015）[J]. Surg Endosc，2020，34(11): 4754-4771. DOI: 10.1007/s00464-019-07252-5.

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