射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）占全部心衰患者的50%左右，但其治療仍然是一個難題。老齡化、高血壓、缺血性心臟病、房顫、肥胖和糖尿病是HFpEF的常見病因。在2021中國國際心力衰竭大會（CIHFC）上蘭州大學(xué)第二醫(yī)院余靜教授指出，對于HFpEF治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行個體化管理。

 

醫(yī)脈通：隨著人口老齡化以及肥胖和糖尿病患病率的上升，HFpEF的患病率也在持續(xù)升高，但在藥物治療方面仍需要進(jìn)一步探索。目前，HFpEF的治療都包括哪些方面？如何做好個體化的患者管理？

余靜教授：既往我們認(rèn)為心力衰竭是以射血分?jǐn)?shù)降低、心肌收縮力下降為主，但實際上中外流行病學(xué)資料均表明，HFpEF占全部心衰患者的50%左右，HFpEF以往近于被忽略，值得我們重視。隨著人口老齡化，HFpEF患病率可能進(jìn)一步增加。

HFpEF的病因包括高血壓、糖尿病、肥胖、年齡增加、房顫以及肺血管病等，其病理生理機(jī)制也是非常復(fù)雜的，存在較大的異質(zhì)性。因此，HFpEF的治療和射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）治療存在很大的差異。

在近期召開的2021 ACC年會以及剛剛更新的2021年歐洲心力衰竭指南中，我們可以看到，HFrEF在治療方面有了長足的進(jìn)步，目前有RAS抑制劑（包括ACEI、ARB和ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和SGLT2抑制劑等多類藥物，近年來新型藥物獲得了令人欣喜的證據(jù)。然而，無論是學(xué)術(shù)研究還是指南更新，在HFpEF方面都沒有太多的變化或證據(jù)更強(qiáng)的推薦。究其原因，這與HFpEF病因不同有很大的關(guān)系，一刀切的治療方案不可能滿足基于病因不同的病理生理機(jī)制相對復(fù)雜的HFpEF，因此其治療也應(yīng)該個體化。

近期，葛均波院士結(jié)合我國臨床實踐，提出了一種新的HFpEF的表型分類方法，被稱為“葛氏分型”，對我們臨床中治療HFpEF有很大的啟示。

 

圖1 HFpEF的“葛氏分型”

對于HFpEF，首先是病因治療?！案鹗戏中汀睂⒕邆湎嗨撇±砩砀淖兊幕颊邭w為一類，有助于根據(jù)病因制定相應(yīng)的治療策略。例如，高血壓的患者就要把血壓降下來，糖尿病導(dǎo)致的HFpEF 要控制好血糖，房顫最好是去糾正房顫，等等。對于肥胖或代謝綜合征等代謝性疾病相關(guān)的HFpEF，健康的生活方式、減重和運(yùn)動可能有一定效果。

 

圖2 新的分類，新的治療策略

總之，個體化治療的一個重要的思想就是根據(jù)患者的病因以及HFpEF的機(jī)制進(jìn)行針對性的治療。針對病因和/或合并癥的治療可能是最好的選擇。

醫(yī)脈通：近1-2年，關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留心衰的藥物治療有什么新思路和新進(jìn)展？

余靜教授：正是因為我們對于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的病因有了更深入的認(rèn)識，因此目前對于它的治療就不能像HFrEF治療那么籠統(tǒng)了。既往的ACEI、ARB、MRA 等HFrEF治療藥物在HFpEF研究中都沒有取得終點(diǎn)事件的顯著獲益。那么，新的治療思路也就是我們剛剛提到的個體化，基于病因和分類給予的更為精細(xì)化、針對性的治療。

SGLT2抑制劑對于容量超負(fù)荷、脂肪炎癥以及肥胖的HFpEF患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢。對于糖尿病導(dǎo)致的HFpEF，在SGLT2抑制劑方面有較多臨床研究，并取得了很好的結(jié)果。剛剛公布的EMPEROR-Preserved概要結(jié)果顯示，SGLT2抑制劑恩格列凈顯著降低了心血管死亡或心衰住院主要終點(diǎn)的風(fēng)險，無論患者是否合并糖尿病。還有些研究正在進(jìn)行中，我們也期待針對明確病因的治療能夠取得獲益。

對于高血壓引起的HFpEF，ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦有一些相關(guān)研究有些正在進(jìn)行中，部分研究也已經(jīng)公布了結(jié)果。這些研究給我們帶來了新的思考和對HFpEF更進(jìn)一步的認(rèn)識。對于合并高血壓的HFpEF患者，我們可以選擇沙庫巴曲纈沙坦。

正在進(jìn)行中的還有針對肥胖導(dǎo)致的HFpEF和高齡導(dǎo)致的HFpEF的相關(guān)研究，有望取得進(jìn)展，也帶來了新的治療思路。

醫(yī)脈通：在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的診斷和治療方面，我們還面臨著哪些挑戰(zhàn)？

余靜教授：我們對于HFpEF的病理生理發(fā)生發(fā)展過程有了初步的認(rèn)識，根據(jù)病因分為了血管為主、心肌肥厚為主以及代謝相關(guān)的HFpEF，但是認(rèn)識還不夠完善。只有當(dāng)我們對其病理生理機(jī)制有更深入的認(rèn)識之后，才有望在相應(yīng)的藥物治療方面取得進(jìn)一步的成果，這也需要我們醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者在這個領(lǐng)域中做更深入的研究。