作者：李藝 劉彤 谷云飛

病例摘要

一名60歲左右的患者因胸骨后疼痛、大汗與頭暈2小時(shí)就診，除外，患者無(wú)其他史。患者心率為68次/分，血壓112/78 mmHg。心臟查體示心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音或奔馬律。

圖A為患者入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)（ECG）。除可能的左室肥厚診斷外，心電圖可見(jiàn)一度房室阻滯（AVB）及下壁與前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。患者接受緊急心導(dǎo)管檢查，提示冠狀動(dòng)脈單支血管病變伴急性血栓性閉塞。

提問(wèn)：罪犯血管最可能在哪里？為什么患者被送往導(dǎo)管室前確定可能梗死部位很重要？

 圖A 一名老年患者急性胸痛時(shí)的入院心電圖

 圖B 入院心電圖放大模式

箭頭所示為竇性P波。可見(jiàn)顯著的一度房室阻滯伴580 ms PR間期。注意下壁導(dǎo)聯(lián)輕微的上凹型的ST段抬高，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，但V5導(dǎo)聯(lián)ST段未見(jiàn)抬高，V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。上述表現(xiàn)是急性右冠狀動(dòng)脈近端閉塞導(dǎo)致小范圍下壁心肌梗死與廣泛右室梗死的特征。

心電圖解讀

心電圖（圖A）示竇性心律，一度房室阻滯，PR間期580ms。放大的心電圖（圖B）中，箭頭所示為竇性P波。下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)QRS波群終末切跡和輕微的上凹型的ST段抬高，與良性早復(fù)極心電圖改變一致。然而，嚴(yán)重的胸骨后胸痛、一度房室阻滯以及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性壓低的臨床表現(xiàn)都提示為缺血所致。除下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，心前導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背樣抬高。這種心電圖模式與發(fā)出房室結(jié)支和右室（RV）分支前的右冠狀動(dòng)脈（RCA）近端閉塞最相符，后者導(dǎo)致急性下壁和廣泛右室梗死。

臨床診治過(guò)程

心導(dǎo)管檢查證實(shí)RCA開(kāi)口有血栓閉塞。冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）和回旋支通暢?；颊呓邮芰搜ǔ槲⒅踩胨幬锵疵撝Ъ堋?/p>

左室造影提示輕度下壁低動(dòng)力改變，左室收縮功能總體維持良好。前壁及心尖部室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。然而，由于右側(cè)，患者在重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間延長(zhǎng)。

討論

冠狀動(dòng)脈單支病變中，下壁和前壁ST段同時(shí)抬高的主要原因有2個(gè)。

急性下壁ST段抬高型合并右室梗死

下壁和前壁ST段同時(shí)抬高的更常見(jiàn)原因是急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并右室梗死（RV）。這幾乎總是由于房室結(jié)支和右室支發(fā)出前的RCA近端閉塞。提示上述影響的心電圖特征包括：

· 通常II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)輕微上凹型ST抬高；

· 前胸導(dǎo)聯(lián)弓背/穹隆形ST段抬高；

· 前胸導(dǎo)聯(lián)的穹隆形ST抬高可能反映右室擴(kuò)張而不是損傷電流；床旁超聲心動(dòng)圖可明確病因；

· V5和V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段抬高；側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)中，由于右室是一個(gè)右前方結(jié)構(gòu)，ST段甚至可能壓低；

· 一定程度的房室阻滯，偶有。

入院心電圖（圖A）可見(jiàn)上述所有特征。

包繞型LAD中段閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端前壁、下壁-心尖梗死

下壁和前壁ST段同時(shí)抬高較少見(jiàn)的原因是包繞型LAD中段阻塞導(dǎo)致前壁遠(yuǎn)端和下壁-心尖段梗死。心電圖特征包括：

· 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；

· 側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最明顯；

· 不影響房室傳導(dǎo)。

本例患者中，RCA閉塞最重要的線索是顯著PR間期延長(zhǎng)，這表明房室結(jié)缺血。存在窄QRS波群情況下，LAD閉塞導(dǎo)致的STEMI幾乎不會(huì)引起PR間期延長(zhǎng)。有趣的是，在上述兩種情況下，盡管ST段廣泛抬高，但左室梗死面積通常較小，左室功能保持相對(duì)穩(wěn)定。然而，那些伴有右室廣泛受累的下壁梗死是增加緩慢型、休克和死亡發(fā)生率的高危因素。臨床三聯(lián)征包括低血壓、頸靜脈怒張和肺野清晰。

治療具有一定困難。當(dāng)然，最重要的措施是立即再灌注治療。應(yīng)避免使用包括硝酸甘油在內(nèi)的血管擴(kuò)張劑，應(yīng)考慮使用血管升壓藥。為了拮抗低血壓，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。但即便如此，必須注意的是：過(guò)度的水合作用可能導(dǎo)致室壁較薄且缺血梗死的右室進(jìn)一步甚至不可逆擴(kuò)張。

難治病例可能需要使用TandemHeart（成人心室輔助裝置）或臨時(shí)RV輔助裝置行機(jī)械支持。癥狀嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩患者可能需要臨時(shí)起搏。

要點(diǎn)

· 下壁導(dǎo)聯(lián)和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的最常見(jiàn)的原因是近端RCA閉塞，常導(dǎo)致左室小范圍下壁梗死，但通常導(dǎo)致廣泛右室梗死，引起RV擴(kuò)大、RV運(yùn)動(dòng)減弱或消失，癥狀性低血壓，甚至右側(cè)心源性休克。

· 不支持包繞型LAD閉塞的最重要的證據(jù)包括存在房室傳導(dǎo)異常和前壁導(dǎo)聯(lián)穹隆型ST段抬高，而側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段抬高。

· 即使左室功能維持良好，此類患者發(fā)生心律失常、癥狀性低血壓甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)也很高。

· 除緊急再灌注治療外，應(yīng)避免使用包括硝酸甘油在內(nèi)的血管擴(kuò)張劑，盡管經(jīng)常出現(xiàn)頸靜脈怒張，也應(yīng)考慮靜脈輸液。

參考文獻(xiàn)：Beam KL, Barlock TK, Littmann L. AcuteMyocardial Infarction With Diffuse ST-Segment Elevation: Where Is the Culprit?JAMA Intern Med. 2021 Jun 21. PMID: 34152376.