心力衰竭（HF）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，死亡率高，是嚴重影響患者生命質(zhì)量的心血管病之一。隨著近年來心衰研究的蓬勃發(fā)展，心衰治療藥物也不斷涌現(xiàn)，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。使心衰住院率和死亡率明顯下降。特別是2014年以來，里程碑式的臨床研究越來越多，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2抑制劑）等，成為治療心衰的明星藥物。

不同的心衰治療藥物的啟動時機是怎樣的呢？在第十五屆東方心臟病學(xué)會議（OCC 2021）上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科高秀芳教授結(jié)合最新臨床研究和指南共識進行了分享。

ARNI的啟動時機

1.新診斷心衰是直接使用ARNI，還是先使用ACEI/ARB，必要時再切換ARNI？

PARADIGM-HF等研究已經(jīng)證實了沙庫巴曲纈沙坦的療效。但在臨床實踐中，新診斷心衰能不能直接啟動ARNI需要辯證看待，有此顧慮主要是考慮到血管性水腫這一安全性問題。從PARADIGM-HF、PARAGON-HF以及TRANSITION研究數(shù)據(jù)可以看出，ARNI組發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險高于ACEI/ARB，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

因此，新診斷的心衰建議直接啟動ARNI，沒有必要因為這一顧慮就先啟動ACEI/ARB。

2.急性失代償期心衰，使用ARNI是否安全？

PIONEER-HF和TRANSITION研究顯示，急性失代償期心衰使用ARNI要在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，即收縮壓（SBP）≥100mmHg至少6小時，且在簽署知情同意前24小時不使用靜脈注射利尿劑、血管擴張劑等。另外，研究結(jié)果提示，在出院前啟動ARNI，患者耐受性良好，安全性較高。

因此，急性失代償期心衰在血流動力學(xué)穩(wěn)定后啟動ARNI更安全。長期使用ARNI的心衰患者，急性失代償期若血流動力學(xué)穩(wěn)定，也無需停藥。

SGLT2抑制劑的啟動時機

從SOLOIST-WHF研究來看，納入的心衰惡化患者（n=1222）是在出院前用藥（索格列凈 vs 安慰劑），主要研究終點為心血管死亡、因心衰住院及緊急就診發(fā)生率。結(jié)果顯示，索格列凈組的主要終點事件發(fā)生率低于安慰劑組（51.0 vs 76.3；HR 0.67；95%CI 0.52-0.85；p<0.001，如圖1所示），表明索格列凈治療急性心衰發(fā)作療效顯著。這給到臨床有效提示，在心衰急性早期可啟動SGLT2抑制劑。

MRA的啟動時機

MRA與RAS抑制劑同時使用，還是在RAS抑制劑劑量達目標值或最大耐受之后使用？

RALES研究和EMPHASIS-HF研究可以給到臨床提示。兩項研究納入的患者基本上是在使用ACEI/ARB之后再比較MRA與安慰劑的療效。

眾所周知，RAS抑制劑存在醛固酮逃逸現(xiàn)象，研究中的療效可能來自于糾正該現(xiàn)象后所得。因此，MRA的啟動時機還是應(yīng)在RAS抑制劑之后。另外，兩種藥物均有致高鉀血癥的風(fēng)險，建議RAS抑制劑應(yīng)足量使用，再增加MRA的使用。

β受體阻滯劑的啟動時機

2021年，McMurray JJ等人在Circulation雜志上發(fā)表了一項述評，文中提出β受體阻滯劑的啟動順序在第一步（如圖1）。實際上，β受體阻滯劑的啟動時機受多種因素影響，包括血壓（血流動力學(xué)穩(wěn)定）、液體潴留（無明顯水鈉潴留）、心率等。

圖1 McMurray JJ等提議的新用藥步驟

這些藥物是先聯(lián)合使用還是先遞增劑量呢？近期一項薈萃分析就此問題給出了回答。2020年，Vaduganathan M等在Lancet雜志上發(fā)表的一項研究將DAPA-HF、PARADIGM-HF和EMPHASIS-HF三大研究數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果顯示，更早啟動聯(lián)合用藥的獲益明顯優(yōu)于傳統(tǒng)用藥。

綜上所述，心衰領(lǐng)域近十年內(nèi)出現(xiàn)了多種改善預(yù)后的新型藥物，原有的治療心衰金三角也進行了更新。ARNI較ACEI/ARB具有療效上的優(yōu)勢，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，早期直接啟動是安全的。MRA在心衰方面的臨床證據(jù)都是在合用RAS抑制劑的情況下取得的療效，建議優(yōu)先啟動RAS抑制劑。SGLT2抑制劑建議在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出院前啟動。β受體阻滯劑的啟動建議綜合考慮心率、血壓和體液豬留的情況，盡早啟動。