Takotsubo綜合征（TTS）是一種以左心室短暫性收縮功能障礙為特征的疾病，患者通常在情緒或軀體應(yīng)激后發(fā)生左心室擴張和急性收縮性心衰。其癥狀體征、心電圖和心臟標志物與急性心梗相似。雖然TTS在臨床實踐中并不少見，但其診斷和治療仍具有一定的挑戰(zhàn)性。在中華醫(yī)學(xué)會第二十四次全國心血管年會（CSC 2022）期間，來自解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部的高磊教授從以下幾方面對TTS進行了闡述。

TTS概述

1.命名由來

TTS是1990年由日本學(xué)者首先提出的，因心臟結(jié)構(gòu)改變類似日本章魚壺，故得名“章魚壺心肌病”。
由于TTS是廣泛情感或身體刺激因素導(dǎo)致的左心室功能不全，因此2018年國際共識稱其為Takotsubo綜合征。

2.流行病學(xué)

?女性，尤其是絕經(jīng)后女性好發(fā)。

?TTS約占疑似STEMI患者的2%，女性疑似STEMI患者的5%-6%。

?研究顯示，受新冠疫情影響，TTS發(fā)病率明顯上升。新冠疫情前發(fā)病率為2.6%，新冠疫情期間發(fā)生率為6.3%。

TTS的發(fā)病機制

1.TTS的危險因素或誘因

TTS發(fā)病可能與以下因素相關(guān)：

?36%有身體刺激因素，如腦出血、抽搐、哮喘發(fā)作和消化道出血、嗜鉻細胞瘤、尿膿毒癥、分娩、腫瘤化療、各種感染、手術(shù)、麻醉等。

?27%有情感刺激因素，如抑郁、離婚、害怕、失業(yè)、新工作、退休、負債、吵架、自然災(zāi)害和車禍等。

?28%無明顯刺激因素。

?約4%因積極情緒誘發(fā)，如中獎、生日、婚禮等，因此又稱“開心綜合征”。

?女性患者情感誘因更多，男性患者身體刺激更常見。

2.TTS多種假說

目前，關(guān)于TTS的發(fā)病機制尚未完全明確，或與以下5種假說相關(guān)。

（1）腎上腺素能假說（主要機制）

?TTS急性期腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，交感神經(jīng)末端釋放的去甲腎上腺素大量進入血液循環(huán)，形成兒茶酚胺風(fēng)暴。

?兒茶酚胺風(fēng)暴通過直接兒茶酚胺毒性，腎上腺素受體介導(dǎo)的損害，心外膜和冠脈微血管的收縮/痙攣，增加心臟做功，導(dǎo)致斑塊破裂，激活心肌存活通路，共同導(dǎo)致心肌損害。

（2）腦-心軸

?心理壓力是TTS的核心觸發(fā)因素，TTS患者更有可能發(fā)生于精神疾病患者中。

?神經(jīng)源性心肌頓抑是急性神經(jīng)損傷后常見的并發(fā)癥，20%-30%的患者會出現(xiàn)短暫的左心室收縮功能障礙，突出了復(fù)雜的腦-心相互作用。

（3）冠脈痙攣與微血管反應(yīng)

?冠脈造影顯示，日本最初的TTS患者發(fā)生了多血管痙攣，但重復(fù)激發(fā)試驗僅發(fā)現(xiàn)了20%的可復(fù)制性血管痙攣。

?微血管功能障礙和反應(yīng)性受損是TTS的特征之一。TTS患者的冠脈血流儲備和微血管阻力指標都有明顯的可逆性異常。

（4）炎癥

多中心研究提示，急性TTS心肌細胞炎癥的主要細胞誘因是巨噬細胞（急性心肌炎主要是淋巴細胞介導(dǎo)）。

（5）新陳代謝和能量變化假說

?現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，急性TTS患者的代謝和能量缺乏，隨后出現(xiàn)長期和不完全的恢復(fù)。

?臨床前研究表明，TTS患者的心肌葡萄糖攝取增加，盡管糖酵解途徑中涉及的酶適當(dāng)增加，但糖酵解的可用代謝產(chǎn)物減少，導(dǎo)致Kreb循環(huán)中間產(chǎn)物的產(chǎn)生減少。

?急性TTS患者靜息心臟能量狀態(tài)（磷酸肌酸與y-ATP比值）降低。

TTS的臨床特點

1.造影分型

目前，TTS可分為心尖型（81.7%）、心中型（14.6%）、心底型（2.2%）和局灶型（1.5%）。其中，心尖型最為常見，因此又稱為心尖球形綜合征。

2.主要癥狀

?患者發(fā)病前常有強烈的精神或軀體應(yīng)激。

?應(yīng)激距離發(fā)病數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。

?出現(xiàn)類似急性冠脈綜合征（ACS）的劇烈胸痛、胸骨后壓榨感、呼吸困難和暈厥，部分患者以心衰為首發(fā)癥狀。

?大多數(shù)研究表明TTS好發(fā)于夏季，僅有一項研究顯示冬季為TTS發(fā)病高峰期。

TTS的檢查方法

1.生物標志物

?TTS患者的血漿心肌肌鈣蛋白濃度常升高，但峰值低于STEMI患者，與NSTEM患者相似；

?心肌肌鈣蛋白的升高與左室收縮障礙程度不成比例，可反映心肌沒有壞死；

?血漿BNP和NT-proBNP濃度常比心梗患者高得多；

?與非典型TTS相比，NT-proBNP在心尖型患者中的濃度更高，或反映急性左室擴張的程度更大。

2.心電圖

圖1 初始心電圖鑒別TTS與ACS的流程圖

?ST段抬高常見（43.7%），常出現(xiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)；

?ST段壓低較少見（7.7%）；

?其他表現(xiàn)包括QT間期延長、T波倒置、異常Q波及非特異性異常。

3.影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是TTS的重要檢查手段，包括心臟造影、超聲心動圖、心臟磁共振成像和PET/SPECT。其中，心臟造影是明確診斷的金標準。

圖2 TTS的影像學(xué)檢查

此外，TTS患者的運動能力、能量學(xué)和心臟功能異常也可以通過影像學(xué)手段進行測量。

TTS的診斷和鑒別診斷

1.診斷流程

下面兩個診斷流程圖均可用于TTS診斷，兩者大同小異，2022年Circulation雜志發(fā)布的流程圖或更為清晰。

圖3 2018年EHJ發(fā)表的TTS診斷流程圖

圖4 2022年Circulation發(fā)表的TTS診斷流程圖

2.鑒別診斷

Takotsubo綜合征需要與非冠狀動脈阻塞性心梗、2型心梗和1型心梗相鑒別，如表1所示。

表1 TTS的鑒別診斷

TTS的處理

1.急性并發(fā)癥處理

?心衰/肺水腫：可進行利尿劑、硝酸甘油（如無左室流出道梗阻）治療。

?左室流出道梗阻：可考慮靜脈輸液，應(yīng)用β受體阻滯劑（如無心衰）和左心室輔助裝置進行治療；避免應(yīng)用利尿劑、硝酸甘油和主動脈內(nèi)球囊反搏。

?休克/泵衰竭：可考慮左心室輔助裝置、靜脈-動脈體外膜肺氧合；避免肌注腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、米力農(nóng)和異丙腎上腺素等藥物。

?心律失常：①室性心律失常可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑、鎂、直流電復(fù)律治療，避免應(yīng)用延長QT間期的藥物；②高度房室傳導(dǎo)阻滯可考慮臨時起搏治療，避免應(yīng)用β受體阻滯劑和永久性裝置。

?血栓栓塞：左心室血栓栓塞應(yīng)進行抗凝治療（≥3個月），左心室射血分數(shù)（LVEF）＜30%和心尖呈球囊狀改變的患者可考慮接受預(yù)防性抗凝治療。

2.出院前處理

?非梗阻相關(guān)的限流病變：可應(yīng)用抗血小板藥物和他汀類藥物進行二級預(yù)防。

?左心室功能不全：可應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI/ARB和利尿劑等進行心衰治療。

?心動過速：可應(yīng)用β受體阻滯劑或伊伐布雷定（如患者為竇性心律且不能耐受β受體阻滯劑）進行治療。

?左心室血栓評估：進行心臟影像學(xué)和抗凝治療評估。

3.長期管理

?預(yù)防復(fù)發(fā)：繼續(xù)應(yīng)用ACEI或ARB，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

?處理危險因素：處理潛在心理健康問題，如抑郁癥、焦慮癥。

4.預(yù)后

既往認為，Takotsubo綜合征是一種良性疾病，患者的心臟可完全恢復(fù)正常，預(yù)后良好。然而，之后的研究顯示，TTS的院內(nèi)并發(fā)癥和死亡率均與ACS相似，因此應(yīng)尤為重視。

參考文獻：

[1]王偉, 王立軍. Takotsubo綜合征研究進展. 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2022, 06(1) : 66-71. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20210220-00009.

[2]Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018 Jun 7;39(22):2047-2062.[2]Singh T, Khan H, Gamble DT, Scally C, Newby DE, Dawson D. Takotsubo Syndrome: Pathophysiology, Emerging Concepts, and Clinical Implications. Circulation. 2022 Mar 29; 145(13): 1002-1019.